妊娠合并子宫肌瘤26例临床治疗体会

作者：孙立军　　作者单位：天津市宝坻区妇幼医院妇产科

　　【关键词】 妊娠;子宫肌瘤;诊治体会

　　妊娠合并子宫肌瘤在临床上并不少见，占妊娠的0.1%～3.9%，在肌瘤患者中的发病率为0.5%～1.0%[1]。随着生育年龄的推迟、产前检查日益被重视及超声技术的广泛应用和诊断技术的提高，妊娠合并子宫肌瘤的发病率呈逐渐上升趋势。不同部位、不同性质的肌瘤，对妊娠产生不同的影响。2000年3月至2007年10月我院妇产科收治妊娠合并子宫肌瘤患者26例，本文就其资料进行回顾性分析，旨在探讨妊娠合并子宫肌瘤的最佳治疗方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者26例，年龄23～41岁，平均年龄32岁。初产妇8例，经产妇18例。肌瘤发现时间：孕早期7例，孕中期13例，孕晚期4例，术中2例。浆膜下肌瘤14例，肌壁间肌瘤4例，混合型(浆膜下+肌壁间)4例，黏膜下肌瘤3例，宫颈肌瘤1例。单个肌瘤20例,多发性肌瘤6例。肌瘤大小0.5～10 cm。

　　1.2 治疗方法 3例早孕时即发现，肌瘤<5 cm,担心孕期肌瘤继续增大影响胚胎生长发育而行流产，待日后在行肌瘤剔除。阴道分娩5例，肌瘤均<5 cm，且不影响产程，对于肌瘤未作处理。18例行剖宫产术，其中17例同时行肌瘤剔除术。1例因肌瘤(5 cm)位于宫颈未作剔除。剖宫产指征:子宫肌瘤12例，珍贵儿3例，胎儿窘迫2例，臀位1例。17例行肌瘤剔除术患者术后病理结果均为子宫平滑肌瘤。

　　2 结果

　　本组剖宫产18例中均无产妇发生产后出血、产褥感染及子宫复旧不良。流产3例及阴道分娩5例均未出现异常。

　　3 讨论

　　3.1 妊娠合并子宫肌瘤的诊断 由于患子宫肌瘤者通常无临床症状，一般多在妊娠期超声检查以及剖宫产时发现。肌瘤较大时，可在妊娠期腹部触诊时发现子宫大于停经月份或子宫呈不对称性增大。本组中有3例子宫前壁较大的浆膜下肌瘤通过腹壁即可触及，直径4～7 cm。超声检查可动态观察妊娠过程中子宫肌瘤的变化，检查时应注意肌瘤的大小、部位、数量及其与胎盘的关系。但有的肌瘤直径较小，B型超声(B超)所见子宫包块无完整包膜，与周围组织界限不清，因此易于漏诊。

　　3.2 妊娠与子宫肌瘤的相互影响 子宫肌瘤可引起不孕和流产，也可引起其他妊娠并发症的增加，如早产、胎盘异常、难产、产后出血等，同时也导致剖宫产率的增加[2]。本组中有12例的剖宫产指征为子宫肌瘤，占66.6%，大多数是由于“一举两得”的心理，并不是由于肌瘤本身的原因。传统观念认为在妊娠期间，子宫肌瘤随妊娠子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤也随之增大[3]。但在实际临床观察中，妊娠对肌瘤的影响并非一成不变。LevToaff等[4]利用超声连续监测妊娠期子宫肌瘤发现：在妊娠早期，不论原有肌瘤大小，仅有约一半的肌瘤在形态上发生了显著变化，多数会保持不变或稍有增大;在妊娠中期，直径2.0～5.9 cm大小的肌瘤多保持不变或有所增大，直径6.0～11.9 cm的较大肌瘤则逐渐变小;至妊娠晚期，基本上肌瘤大小保持不变或有所缩小。Hammoud等[5]报道75%表现为肌瘤体积缩小。研究显示肌瘤的生长于体内雌激素受体关系密切。较大肌瘤内部由于缺乏有效的雌激素受体从而使得雌激素的作用减低，这可能是较大的肌瘤在妊娠中能够保持不变或有所缩小的原因[6]。本组孕早期和孕中期发现的20例至终止妊娠有11例无显著变化。

　　3.3 剖宫产时子宫肌瘤的处理 目前，剖宫产术中如何处理子宫肌瘤仍存在争议，尤其是对于较大的子宫肌瘤。传统观念认为在剖宫产术中同时切除肌瘤易造成出血和感染，甚至严重出血而致子宫切除，故一般多不主张同时行肌瘤剔除术。近年来认为剖宫产术中同时行肌瘤剔除术可使患者免受再次手术之苦，减轻患者经济负担;若留下肌瘤可影响子宫复旧，增加产后出血及盆腔感染机会。因此目前国内外多项研究认为剖宫产术中同时切除子宫肌瘤是可行的[7]。主要问题是如何避免或减少剔除时的大出血，特别是难以控制的大出血。所以我们认为有以下情况暂不剔除：(1)特殊部位，如子宫下段、宫角的大肌瘤;(2)子宫收缩乏力时;(3)多发肌瘤;(4)患者有严重的内科、妇科合并症，如妊娠合并重度贫血、心脏病、心力衰竭、子痫、前置胎盘、胎盘早剥等危重患者[8]。本组有1例因肌瘤位于宫颈(5 cm)未作剔除。剖宫产剔除子宫肌瘤时术前准备及术中操作要点：(1)术前应向患者交代病情，讲明利害关系，以免不必要的纠纷;(2)备血;(3)开始肌瘤剔除前，常规应用宫缩药物，确保子宫收缩状态良好。对肌瘤部位周围的怒张大血管，可以在肌瘤核出前予以切断缝扎，以减少术中的出血;(4)止血带穿过宫颈内口上方阔韧带无血管区，阻断子宫动脉的血供(子宫有侧支循环，术中不必开放);(5)剥离肌瘤时边剥离边结扎包膜血管，仔细缝合瘤窝，避免留下死腔，防止术后感染。术后缩宫素持续应用，防止术后子宫出血。本组剖宫产行肌瘤剔除术17例中均无产妇发生产后出血、产褥感染及子宫复旧不良。说明只要选择好病例，术中术后做好充分的预防措施，剖宫产时行子宫肌瘤剔除是安全可行的 。

　　【参考文献】

　　1 Cooper NP,Okolo S.Fibrods in pregnancy-common but poorly understood.Obstet Gynecol Surv,2005,60:132138.

　　2 Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM.Complications in pregnancy,labor,and delivery with uterine leiomyoma:a populationbased study.Obstet Gynecol，200，95：764769.

　　3 乐杰主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.298.

　　4 LevToaff AS，Coleman BG，Arger PH，et al.Leiomyomas in pregnancy:sonographic study.Radiology，1987，164:375380.

　　5 Hammoud AO, Asaad R.Volume change of uterine myomas during pregnancy:do myomas really grow.J Minim Invasive Gynecol，2006，13:386390.

　　6 杨孜.妊娠合并子宫肌瘤诊治新观念.中国妇产科临床杂志，2005，6：163164.

　　7 王伽略，杨孜.妊娠合并子宫肌瘤的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志,2007,10：740743.

　　8 施建飞,汤春晖.妊娠合并子宫肌瘤的处理.中国实用妇科与产科杂志，2007，12：963964.来源：创新医学网