妊娠合并糖尿病并发子痫前期26例围手术期管理体会

作者：史丹丹,刘红玲,邢宝恒,王勇,刘玉新 　　作者单位：河北省沧州市中心医院产二科 (史丹丹、刘红玲、邢宝恒、王勇);河北省南大港农场医院(刘玉新)

　　【关键词】 妊娠;糖尿病;子痫;手术期间

　　糖尿病是严重影响母儿预后的妊娠合并症，如并发子痫前期，会给母儿健康造成严重影响，治疗起来较棘手，终止妊娠的时机不好把握，多以手术结束妊娠[1]。如何使母婴安全度过围手术期是决定治疗效果的重要环节，也是产科医生共同关注的问题。本文对妊娠合并糖尿病并发子痫前期患者26例围手术期处理进行分析，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2005年9月至2008年12月在本院分娩共7 685例，诊断为妊娠合并糖尿病(DM)和妊娠期糖尿病(GDM)共106例，其中合并子痫前期患者26例，发生率为24.5%。同期子痫前期患者634例，发病率为8.25%。发病孕周32～37周，初产妇6例，经产妇20例。年龄25～42岁，平均年龄31.5岁。GDM患者14例，DM患者12例，4例有巨大儿史，2例有胎死宫内史。

　　1.2 诊断标准

　　1.2.1 妊娠合并DM：孕前由内科诊断为DM的孕妇。

　　1.2.2 GDM：①口服75g葡萄糖行OGTT试验结果2次异常;② 2次空腹血糖≥5.8 mmol/L;③任何1次血糖≥11.1 mmol/L。

　　1.2.3 子痫前期：按《妇产科学》第6版为标准。

　　1.3 围手术期处理

　　1.3.1 术前常规查体，检测血糖、尿酮体、生化全项、血镁、24 h尿蛋白定量。监测血压、血糖、血镁。术前每日监测胎心、胎动、胎心监测，术前行超声检查。了解胎儿成熟度、胎盘功能。

　　1.3.2 子痫前期患者住院给予常规量5%葡萄糖加硫酸镁解痉治疗(按4∶1比例将普通胰岛素入液)。口服拉贝洛尔降压。尽量将血压维持在150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。

　　1.3.3 根据监测血糖结果进行饮食控制治疗，每日热量150 g/kg(36 kcal/kg)，其中碳水化合物50%～55%，蛋白质25%，脂肪20%。实行少量、多餐制。每日分5～6餐。

　　1.3.4 空腹血糖≥5.8 mmol/L，餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L予以胰岛素治疗。产前用中长效胰岛素，围手术期改为短效胰岛素。采用诺和灵R三餐前30 min注射，从小剂量开始，由于胰岛素敏感性存在个体差异，具体用量应根据血糖、体重情况。治疗后空腹血糖高的患者，晚22时加1次诺和灵N，约占全天剂量1/6～1/8。应用胰岛素后空腹血糖及餐后血糖应在正常范围内。手术当天停用胰岛素。手术尽量安排在第1台，避免禁食时间过长，出现低血糖。

　　1.3.5 促进胎肺成熟，对血糖正常范围且<37周者，手术前24 h行羊膜腔穿刺取3 ml羊水化验板层小体，了解胎肺成熟度，并羊膜腔注入氟美松10 mg，对血糖影响小。如羊水过少等情况不宜羊膜腔注入，可氟美松6 mg 肌内注射，每12小时1次，连用2 d。用药期间监测血糖随时调整胰岛素的用量。

　　1.3.6 择期手术，麻醉采用硬膜外麻醉，术中应用非糖平衡液，并根据术前2 h血糖调整胰岛素用量。积极做好早产儿的抢救准备工作。术后常规心电监护，术后2 h测血糖，根据结果，按每4克糖加1 U胰岛素比例补液。进食后应用皮下胰岛素，剂量为产前用量1/2～2/3。根据血糖调整用量。注意电解质平衡，同时应用抗生素预防感染。

　　1.3.7 术后继续监测血压、应用降压药。术后第1天继续应用硫酸镁，预防产后子痫。积极纠正低蛋白血症。术后注意伤口的观察，尤其肥胖患者，术后第1天开始伤口理疗。

　　1.3.8 新生儿按早产儿护理，注意保暖、吸氧，生后30 min喂糖水，预防低血糖发生;新生儿反应不好及时查血糖。尽早母乳喂养，密切注意新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)发生。

　　2 结果

　　26例患者经饮食控制+胰岛素治疗，21例空腹血糖<5.6 mmol/L，餐后<6.7 mmol/L。5例血糖<6.8 mmol/L，餐后<8.7 mmol/L。

　　26例患者无1例新生儿出现NRDS及低血糖。体重均大于同孕周10个百分点。3例早产儿生后2 d因新生儿黄疸转儿科。

　　均采用择期手术、连续硬膜外麻醉，对血流动力学的改变影响小，痛苦小，手术时间短26～60 min，平均45 min，平均失血量200 ml。减少手术应激诱发子痫、酮症酸中毒发生。术后伤口Ⅰ期愈合24例，2例因脂肪液化延期愈合。

　　3 讨论

　　3.1 子痫前期是妊娠特有的疾病，病因不明，流行病学调查显示，糖尿病是子痫前期的高危因素。本研究分析的妊娠合并DM和GDM共106例，其中合并子痫前期患者26例，发生率为24.5%。同期子痫前期患者634例，发病率为8.23%。明显高于本院同期孕妇子痫前期的平均发病率。说明妊娠合并DM更容易并发子痫前期。尽管子痫前期发病机理尚未完全阐明，但是子宫螺旋动脉重铸障碍、胎盘缺血缺氧、血管内皮细胞受损是其最基本的发病机理[2]。妊娠合并DM时，因DM可导致广泛的血管病变，可使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，组织供血减少，因此，妊娠合并DM更易发生子宫螺旋动脉重铸障碍，孕妇更易发生子痫前期 [3] 。DM孕妇存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症，高胰岛素血症可通过多种方式使血压升高：(1)致NO合成下降及脂代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力;(2)促进钠的从吸收，血容量增加;(3)使全身细小血管对交感神经兴奋时的反应增加;(4)过多的胰岛素使血管平滑肌细胞增生，导致管腔狭窄;(5)过多的胰岛素增强交感神经活性，激活肾上腺能系统;(6)胰岛素敏感性减退与细胞钙代谢缺陷有密切关系 [4,5] 。研究报道通过对糖代谢异常的孕妇血糖控制，孕期血糖控制满意者子痫前期发病率明显降低 [6] 。分析本组病例存在以下几个特点：(1)肥胖;(2)饮食不控制;(3)胰岛素用量不足，未定期监测血糖进行调整;(4)发现妊娠后自行停药，单纯饮食控制;(5)未正规孕检等因素造成入院前血糖控制不良并发子痫前期。本组患者血糖控制稳定后，血压较前有所下降，经上述积极治疗预后良好。

　　3.2 子痫前期需提前终止妊娠，DM孕妇的胎儿存在肺成熟迟缓，生后易出现NRDS，治疗起来存在矛盾，考虑到应用激素促肺成熟对血糖的影响，把肌肉注射改为术前48 h羊膜腔注射，同时可监测胎肺成熟度，明显降低NRDS的发生。本组患者经解痉、降压、控制血糖、促胎肺成熟等治疗平均延长孕周(4±3)d，无严重并发症发生。新生儿无1例发生NRDS及低血糖。

　　3.3 手术时机体处于应激状态，体内儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素及胰高血糖素等分泌增加，血糖上升。易诱发子痫、DM酮症酸中毒的发生。术前需要良好的血糖控制，手术时机的选择应根据胎儿成熟度、胎盘功能、血糖控制程度及并发症等进行综合判断。麻醉采用连续硬膜外麻醉，对血流动力学及血糖影响小，是较安全的麻醉方法。

　　3.4 术后由于胎盘排出后胰岛素的抵抗激素迅速下降，因此需根据血糖监测结果、调整胰岛素用量、同时注意酮症酸中毒、电解质平衡，防止低血钾。对GDM的患者如产后血糖正常，可不用胰岛素常规治疗，定期监测血糖，产后6周复查血糖，并根据血糖水平对其糖代谢情况进行重新分类。围产期感染的防治，应用广谱抗生素3～5 d。糖尿病并发子痫前期患者虽然病情复杂治疗棘手，但在产科和内科医师的共同协作下，预后良好，产前保健、糖尿病教育、及时发现及时治疗可降低其并发症的发生，使母婴安全渡过围手术期。

　　【参考文献】

　　1 高雪莲，杨慧霞.我国妊娠合并糖尿病研究现状的文献分析.中国全科医学，2008，11：547550.

　　2 乐杰主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2005.97104.

　　3 杨慧霞,周世梅主编.中华妇产科学.第3版.北京:人民卫生出版社,2004.549560.

　　4 刘丽华,张文.妊娠期糖尿病合并妊娠高血压综合征妇女的糖代谢特点与胰岛素抵抗特征.中华现代中西医杂志,2004,2:395396.

　　5 徐先明,乔敏,江明礼.胰岛素抵抗与妊娠高血压综合征的关系.中华妇产科杂志,2000,35:597599.

　　6 谈海英,Hsu CD,Copel JA.糖尿病患者孕妇糖化血红蛋白变化与妊高征发病的关系.中华妇产科杂志,1996,31:600602.来源：创新医学网