慢性便秘的规范化诊治

国际上相继推出了关于慢性便秘定义、发病机制和诊治的罗马Ⅰ（1994年）、罗马Ⅱ（2000年）和罗马Ⅲ（2006）标准。2010年，世界胃肠病学组织（WGO）亦推出了便秘的全球观点。

鉴于目前我国对便秘的认识和诊治尚存有问题，因此有学者提出一套慢性便秘的诊治指南，旨在遵循循证医学原则和现代便秘的观念，合理诊治慢性便秘，以期获得较好的效价比。

一、慢性便秘定义

目前对便秘的确切定义有多种解释，但仅从大便干结和排便次数多少来评价便秘是不全面的。

罗马Ⅲ的标准便秘定义为：排便困难、硬便、排便频率减少或便不尽感；每周完全排便<3次，每日排便量<35 g；全胃肠或结肠通过时间延长。

推荐用布里斯托尔（Bristol）粪便分型判断胃肠道转运状况，符合便秘标准者多为BristolⅠ～Ⅱ型。

WGO对功能性便秘的定义是：持续性排便困难或便不尽感或排便次数减少（3~4天1次或更少），且无报警症状或继发性病因。确诊便秘后，应在排除器质性病变所致便秘之后，根据罗马Ⅲ标准判定为功能性便秘（表1）。

二、诊断慢性便秘注意事项

医师应在详细采集病史的前提下，通过追问了解患者所述“便秘”的具体含义，明确伴发症状和诱发因素，并据此初步判定便秘类型和病情轻重。按病因 分类，便秘可分为功能性和器质性便秘，前者病因及诱发因素复杂，饮食并非唯一诱因，补充纤维素后症状不一定改善；后者由肠管或全身疾病，如肿瘤或肌肉和神 经病变等所致，较易被诊断。

神经胃肠病学研究提示，脑-肠轴及神经系统调节障碍参与慢传输型便秘发生机制，这类患者的结肠肌间或黏膜下特殊神经间质细胞数量减少，伴有超微结构异常。

三、功能性便秘分型与临床意义

WGO提出应根据病史、体检和实验室检查结果评估便秘（表2）。

功能性便秘分为3型，其中慢传输型便秘（STC，约占45.5%）特点是结肠活动减弱或不协调结肠运动增强；排便障碍以肛门直肠功能障碍为特 点，与肛门括约肌功能协调异常或直肠对排便反射感阈值异常有关，多见于儿童、妇女和老人，常诉排便费力、肛门下坠、便不尽感、便量少、质地较硬或成形软 便。建议国内使用该国际公认的新分型，不再使用“习惯性便秘”等模糊概念。

曼谷胃肠动力疾病新分类明确将肠神经病、肠肌病、帕金森病、内分泌疾病或脊髓损伤等导致的结肠传输延迟称作STC，但可能查不出上述病变，其临床特点为排便次数减少（＞3次/周）、无便意、排便困难和粪质坚硬（BristolⅠ~Ⅱ型）。

四、诊断流程及对特殊检查的评价

对慢性便秘患者，首先应注意是否有报警症状（如消瘦、贫血、血便、腹绞痛、腹部包块等）及其他全身器质性病变证据。40岁以上、有长期便秘史、短期内症状加重的患者应接受结肠镜检查，以排除肿瘤等器质性病变。

结肠镜检查可确定长期滥用泻剂者是否有泻剂性结肠。钡剂灌肠造影有助于诊断先天性巨结肠。对功能性便秘患者，必要时可进行肠管动力学检测： X 线法测定标志物的肠通过时间； 肛门直肠压力测定对诊断终末性便秘很重要，常用参数包括肛管内括约肌压、肛管最大缩榨压、直肠敏感阈值等，可作为生物反馈 排便行为训练的动力学基础和依据；气囊排出试验可在床旁评估肛门直肠功能。

WGO对重症和难治性便秘提出“级联化流程”方案，即根据医疗资源等级选用检查法，可节约医疗资源。

五、慢性便秘的治疗原则

慢性便秘的治疗目的是改善症状、消除病因、恢复正常的肠动力和排便生理功能，因此医生应给予患者个体化的综合治疗，根据便秘病情轻重选择三级分层次治疗。

第一级诊治
适用于多数轻、中度慢性便秘患者。首先应详细了解病史和体检结果，必要时进行肛门直肠指检，此外还应进行常规粪检（包括潜血试验），以便决定采取经验性治疗还是进行下一步检查。
对有报警症状、过度紧张焦虑和40岁以上患者，应行进一步检查以明确病因，并给予相应处理；否则可选用经验性治疗，根据便秘特点，进行2～4周 治疗，同时强调一般和病因治疗，合理饮食（每天摄入膳食纤维至少25 g，饮水1.5~2.0 L），无效时可选用膨松剂或渗透性通便药，必要时加大剂量 或联合用药。

第二级诊治
主要针对未发现器质性疾病和经验性治疗无效患者，在通过胃肠传输试验和（或）肛门直肠测压确定便秘类型后，给予进一步治疗。
有排便障碍型便秘的患者可接受生物反馈治疗，并加强心理认知治疗。

第三级诊治
对第二级诊治无效的患者应进行重新评估，注意有无特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相关的结肠或肛门直肠结构异常，有无精神心理问题和不合理治疗，是否已改变不合理的生活方式等，应进行定性和定位诊断。
这些患者多半是经多种治疗效果不满意的顽固性便秘患者，须接受特殊的动力学检查，选用新型促动力药，甚至需要多学科（包括心理学科）会诊，以确定合理的治疗方案。

1、药物治疗：目的是恢复肠动力、软化粪便，促进肠道排空。医生应根据便秘类型选择促肠动力药、通便药或排便行为训练。

1）膳食纤维：欧车前、甲基纤维素等，可提高粪便含水量并促进肠内细菌增殖，增加粪便容积，从而改善便秘症状。大剂量膳食纤维可导致腹胀，可疑肠梗阻者禁用。

2）促动力药：目前尚无特异性作用于肠动力的药物。高选择性和特异性5-羟色胺4受体激动剂可调节平滑肌电活动和机械活动，促进肠分泌和排空，同时具有调节内脏敏感性的作用，对慢传输型便秘和顽固性便秘有效。

3）通便药：通过软化粪便来促进肠内容物的排空，常用通便药包括膨胀性泻剂、渗透性泻剂、剌激性泻剂、盐类泻 剂、软化剂以及中药制剂。选用通便药时应注意药效、安全性及药物依赖性。患者应避免长期使用刺激性泻剂，以减少其导致的结肠黑变病和电解质失调等副作用。 对粪便嵌塞者，可通过清洁灌肠法或直肠给润滑液等方式软化粪便。

2、其他疗法：例如生物反馈排便行为治疗是一种纠正不协调排便行为的训练，主要用于肛门括约肌失调症和盆底肌、肛门外括约肌排便时矛盾性收缩导致的出口梗阻型便秘。据报告其疗效可达96%，与药物治疗相比具有无毒副作用、成本低以及无创等优点，目前国内已开展此项治疗。