小儿手足口病重症高危患儿的临床诊疗

临床资料

一、一般资料

18例重症高危患儿，临床诊断均符合小儿手足口病的重症高危标准。其中男13例，女5例，病程为7～14d。年龄最小7个月，最大9岁，其中发病年龄≤3岁的12例，占66.66％，3岁～7岁6例，占33.33％。7岁以上1例，占5.55％。

二、重症高危标准

符合手足口病或疱疹咽峡炎的临床诊断，如有以下表现者视为重症高危病例：
（1）年龄小于3岁，体温39℃以上，发热3天以上；
（2）有中枢神经系统症状、体征者如：肢体无力或肢体抖动、嗜睡或抽搐、头痛、频繁呕吐；
（3）心率增快或减慢、高血压或低血压、面色苍白、末梢循环不良；
（4）呼吸急促或呼吸困难；
（5）血WBC＞17.5×109/L，嗜中性粒细胞所占60%以上；
（6）高血糖。

三、小儿手足口病重症高危患儿临床表现

发热18例，体温在37.6℃～38.5℃2例，38.6℃～39℃7例，＞39℃9例；热程5～7天。手、足均见皮疹18例，分布于手足远端、手背、指间、甲周、足跟边缘、手掌及足跖，初为红色粟粒样斑丘疹，迅速转为疱疹，疱疹基底部绕有红晕，如绿豆大小，数量不等，至少数十枚，不痒，愈后无色素沉着，亦不留痂、脱屑。发热与皮疹的关系：5例先发热，间隔1～2天出皮疹；6例发热与皮疹同时出现，7例是先发热，皮疹大多间隔2～3天出现。有口腔粘膜疹18例，分布于舌、颊粘膜、硬腭、软腭、齿龈、口唇及扁桃体，迅速破溃成白色浅溃疡，局部淋巴结不肿大。伴臀部皮疹10例，为粟粒大小红色斑丘疹。以中枢神经系统症状和体征为主10例，循环系统受累为主5例，呼吸系统受累为主3例。

四、辅助检查

血常规检查18例，白细胞计数增高11例，占61.11％。血糖检查18例，升高5例，占27.73％。心电图检查15例，有改变者10例，占66.67％，表现为窦性心动过速，ST段改变等。胸片检查14例：双肺纹理增粗8例，炎性改变2例，肺水肿1例。肌酸激酶同工酶（CK-MB）检查14例，升高10例，占71.42％。头颅磁共振11例，5例异常，占45.45％。病毒核酸检测EV71阳性的3例，柯萨奇病毒阳性1例。

五、小儿手足口病重症高危患儿治疗与转归

所有患儿均在监护条件下给予抗病毒、退热等处理，同时采取加强治疗，包括：
（1）大剂量的静脉注射免疫球蛋白（IVIG），总量2g/kg，分2天给予。
（2）大剂量甲强龙冲击疗法，20～30mg/kg.d，连用3天；同时加用西咪替丁5mg/kg.d至到停用甲强龙后3天以保护胃粘膜，防发生应激性溃疡。
（3）20％甘露醇1～2g/kg.次，20～30min静脉推注，q4h～q6h～q8h给药。必要时加用白蛋白、速尿。
（4）呼吸支持：及时行器管插管，使用正压机械通气。

根据患儿病情的不同加强治疗实施的侧重点不同：
（1）当患儿有精神差、头痛、呕吐、肢体无力、肢体抖动或抽搐等中枢神经系统受累为主者，采取快脱慢补的治疗方案：
①保持病人镇静、吸氧，限制液体人量。
②及早、快速、大剂量的给予20％甘露醇迅速降低颅内压，中枢损害严重者可输注白蛋白，半小时后给予速尿，以快速降低颅内压，保持患儿呈轻度脱水状态。
（2）如患儿表现为面色苍白、心率增快或减慢，脉搏减弱甚至消失，四肢发凉、发绀、血压升高或下降等循环系统受累为主者采用快补慢脱，扩容最好选用丙中球蛋白、血浆、白蛋白等，以迅速纠正循环障碍；在补足有效循环血量后，酌情给予多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药。
（3）当患儿在原发病的基础上出现呼吸功能障碍为主，应及时行气管插管，使用正压机械通气。此时要注意：
①要保持呼吸道通畅，定期翻身拍背、吸痰；
②可给布地奈德和氨溴索雾化，以减轻气道炎症反应、稀释痰液；
③呼吸机初调参数为：吸入氧浓度：80％～100％；吸气峰压（PIP）：20～30cmH2O；呼吸末正压（PEEP）：6～10cmH2O；呼吸频率（f）：20～40次/分，潮气量6～8ml/kg，以后根据血气分析随时调整呼吸机参数。
本组治愈15例，好转2例，死亡1例。死亡患儿因院外延误，入院时已有严重的呼吸衰竭、循环衰竭、肺水肿。

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