跟痛症的诊断与治疗

　　跟痛症是足踝外科门诊的常见疾病，是以足跟部疼痛命名的疾病，是指跟骨结节周围由慢性劳损引起的以疼痛及行走困难为主的病症。足跟的骨性及软组织存在慢性损伤、炎症反应、负重异常、神经血管卡压等情况时，会出现疼痛症状。该病多见于40～60岁的中老年人，特别是肥胖人群，女性高发，发病率仅次于踝关节扭伤。

　　跟痛症的病因及主要表现

　　引起跟痛症的原因虽有多种，但主要的病因是跖腱膜或跟腱附着处的慢性炎症。跖侧跟痛症主要病因包括跖筋膜炎、足底脂肪垫萎缩、跖神经撞击、跟骨应力性骨折、高弓足或跟骨畸形、感染性疾病等，其中以跖筋膜炎的发病率最高。背侧跟痛症的主要原因包括跟腱止点病、跟骨后滑囊炎以及哈格隆德畸形（Haglund畸形，跟骨后结节过于突出，多伴随跟腱末端病变）。

　　跖筋膜炎

　　跖筋膜炎主要是因为患者职业关系长期站立在硬地面工作，或因患有扁平足，使跖筋膜长期处于紧张状态，患者跟骨起点处反复牵拉发生充血、渗出，日久则出现骨质增生，形成骨刺和慢性炎症反应（图2A）。主要表现为跟骨下疼痛，疼痛可沿跟骨内侧向前扩展到足底，尤其在早晨起床以后或休息后刚开始走路时疼痛明显，行走一段时间后疼痛反而减轻，但长期行走后疼痛会再次加重。多数跖筋膜炎患者存在小腿三头肌紧张，休息后小腿三头肌张力增加，因此踝关节被动屈曲可诱发疼痛；另外，被动屈曲足趾导致跖筋膜紧张也可诱发疼痛（图2A）。

　　跟骨下脂肪垫炎症或萎缩

　　跟骨下脂肪垫炎症或萎缩的患者一般有外伤史或者激素注射史，引起跟骨负重点下方脂肪组织损伤，局部充血、水肿、增生，早期疼痛主要为炎症反应所致，后期由于跟骨下脂肪垫萎缩、变薄，负重时缓冲作用减小，导致疼痛。主要临床表现为站立或行走时跟骨下方疼痛，有僵硬肿胀及压痛，但无囊性感。脂肪垫萎缩患者触诊时可发现跟骨下脂肪垫变薄、变硬。

　　跖神经卡压

　　跖神经卡压患者比较少见，疼痛部位位于足底稍内侧，跖外侧神经第一分支通过跖筋膜及拇展肌处（图2B），背伸和内收拇趾可以诱发疼痛，神经电生理检查可以明确诊断。

　　跟骨应力性骨折

　　跟骨应力性骨折的临床表现与跖筋膜炎的表现正好相反，开始行走时较轻，随着行走时间的延长逐渐加重，在跟骨结节的内外侧均可存在疼痛，休息后疼痛逐渐缓解。骨折数周后骨折线出现钙化，X线检查可以明确诊断，核磁共振成像（MRI）和骨扫描有助于早期诊断。

跟痛症的临床治疗

　　总的治疗原则是缓解疼痛

　　跖筋膜炎具有自限性。患者开始可每日进行数次跖筋膜及小腿三头肌伸展训练，同时要控制体重、选择跟垫较软的鞋子，并可考虑消炎镇痛类口服或外用药物治疗，若无改善则需考虑其他诊断可能，并做相关检查。若排除其他原因，则应相应增加治疗措施，如使用夜间支具、石膏、激素注射（尽量避免使用）等。若持续6个月保守治疗无效，可采用体外冲击波治疗或手术治疗。

　　跖筋膜炎的手术治疗方法主要包括跖筋膜松解术、骨刺切除（对整体手术的意义尚不明确）和腓肠肌延长（作为辅助手术可以改善疗效），跖筋膜松解主要局限于跖内侧1/2～2/3，完全松解可能导致足中部背外侧疼痛。

　　跟骨下脂肪垫萎缩的治疗主要是使用较好的足跟垫子（可以良好减震），应避免手术。

　　跖神经卡压如果诊断明确，可行神经松解术，术后疼痛症状多可以改善，必要时可以切除跟骨骨赘。

　　跟骨应力性骨折在诊断明确后可采取制动、休息等措施，部分患者须使用石膏或支具固定。

　　对于大部分跟腱止点病患者，保守治疗旨在缓解止点处压力。方法包括足踝矫形器、增高鞋垫、物理治疗、功能锻炼、非类固醇类抗炎药物应用等；如果保守治疗失败则应行手术干预，包括局部清创、跟骨截骨、跟腱延长及加固等。

　　美国足踝骨科学会（AOFAS）推荐的跟痛症治疗方案为：① 非手术治疗＞6~12个月；② 超过90％患者非手术治疗6~10个月疗效显著；③ 对于其余需手术治疗者，术前内科评估非常必要；④ 切开或镜下手术前需仔细告知手术并发症和手术风险；⑤ 如果存在神经卡压，最好不要尝试镜下或微创手术；⑥ 非手术治疗未尝试或完成前，AOFAS不建议手术治疗；⑦ 非手术治疗后无效者，AOFAS建议认真计划的手术干预；⑧ 术后预后不确定者，AOFAS建议石膏固定；⑨ AOFAS建议术后使用足跟垫、药物、理疗及肌肉伸展训练来促进疗效；⑩ 此方案作为骨科医师的指导，但不作为手术指征。

　　临床跟痛症常伴有骨刺形成，但足跟痛的程度与骨刺的大小不成正比，而与骨刺的方向有关。如骨刺斜向下方则常有疼痛，若骨刺与跟骨平行，可没有症状。根据症状所在部位可以分为跖侧（足底）跟痛症和背侧（足后侧）跟痛症。跖侧跟痛症的疼痛部位位于跟垫的底部或前侧（图1），站立及行走时疼痛比较显著；背侧跟痛症主要表现为足跟后侧及后上侧疼痛，行走时疼痛比较明显。

　　跟腱止点病、跟骨后滑囊炎

　　跟腱止点病、跟骨后滑囊炎主要因穿鞋摩擦所致，尤其是女性经常穿高跟鞋，鞋的后部与跟骨结节之间反复摩擦，导致跟骨结节处滑囊发生慢性无菌性炎症，使滑囊增大、囊壁增厚，发生本病。

　　临床检查可发现患者跟腱附着处肿胀和压痛，跟骨后上方有软骨样隆起，表面皮肤增厚、皮色略红，肿块触之有囊性感及压痛等临床症状体征。患者行走较多时可因鞋的摩擦而产生疼痛。此病冬天比夏天严重，疼痛与天气变化有关。

　　预防及注意事项

　　跟痛症虽然不是大病，但病因复杂，治疗时间长，不恰当的病因诊断及治疗方案选择会使疼痛缓解较差。该病可以通过改善日常生活习惯及锻炼方法取得较好的预防和减少发作之效果。

　　跖筋膜炎患者在急性期应注意适当的休息、减少负重，控制剧烈运动。症状缓解后，应逐渐进行足底部肌肉的收缩锻炼，以增强足底肌的肌力，另外须注意局部保暖，避免寒冷剌激。

　　需要长期站立的正常人群特别是肥胖人群，应尽量避免长时间负重站立，可适当增加活动以缓解持续性足跟部压力和增加肌力平衡。