儿童抗生素的临床合理应用

抗生素的发明是20世纪医学史的进步，自1940年Floˉrey首先应用青霉素治疗感染性疾病以来，各种抗生素被陆续应用于临床，确使多种感染性疾病的病死率有了显着下降，但是，也带来了不少棘手的问题，滥用抗生素，导致细菌耐药性的产生，药源性疾病的出现。如何合理应用抗生素，是临床上亟待解决的问题。尤其是儿童，机体自身调节功能、生理功能尚未充分发育，对药物的反应一般比较敏感，易受药物影响，因此，儿科的合理用药更为重要。

1.抗生素的一般概述

抗生素一般系指由细菌、真菌或其他微生物所产生的具有抑制或杀灭他种微生物的药物。除了从微生物培养液中提取，还可通过半合成或合成法来大量生成。现在能选用的抗生素有一百多种，大多为β-内酰胺类抗生素，其余在氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、喹诺酮类、抗结核类药、抗真菌药、磺胺类、咪唑类、多肽类、植物抗生素（如黄连素、鱼腥草、穿心莲）等。

临床上选用抗生素时，应着重抗生素对病原微生物的作用和患儿机体状态两方面去考虑。

1.1选择的抗生素要具有良好的杀菌效果

首先按照疾病的临床症状做出诊断选药，必要时进行细菌学检查及药物敏感性试验。例如，肺炎球菌引起的肺炎选用青霉素G，金葡菌引起的肺炎则选用耐青霉素酶的异唑类青霉素或红霉素。其次，熟识并了解各种抗生素的体内动力学特点，才能合理选用。例如，肠道难吸收的氨基糖苷类、制霉菌素，口服时仅作为肠道灭菌剂；氨苄青霉素、红霉素、喹诺酮类，在胆汁中浓度较高，多用于治疗胆道感染。

1.2选择的抗生素要适合患儿的生理状态

婴幼儿肝、肾发育尚未成熟，对抗生素的消除能力较弱，易引起毒性。例如，新生儿肝脏葡萄糖醛酸结合能力尚未发育，应用氯霉素易致灰婴综合征；新生儿肾功能只有成人的20%，庆大霉素的血浆半衰期长达18h，为成人2h的9倍，用药易蓄积而致患儿听力障碍。同时，对乳母用药，也要考虑对乳儿的影响，有些药物易通过乳汁分泌，例如红霉素、四环素，使乳儿产生过敏、溶血等反应。另外，喹诺酮类药物可影响软骨发能，因此慎用于正在生长发育的婴幼儿及儿童。

总之，应用抗生素前要考虑患儿是否具有使用抗生素的临床指征，是否采集标本进行细菌检验和培养，最有可能是何种微生物引起的感染，患儿有什么特点，是否需要联合给药，给药的最佳途径，最适宜剂量，期限多长等等。

2.合理而非滥用抗生素

抗生素的正确运用，在临床治疗上功不可没，但是抗生素的滥用，是近年世界带有普遍性的问题，儿科也特别严重。其后果，是导致药物不良反应的发生，同时，也导致细菌耐药性的普遍增加。

2.1药物不良反应

WHO定义药物不良反应为质量检验合格的药品在正常用量情况下出现的与治疗目的无关的有害反应。包括副作用，毒性反应，过敏反应和继发反应，药物的致畸、致癌、致突变，药物的耐受性，依赖性，菌群失调等。药物不良发生率为6%～17%，小儿与成人一致，但新生儿组为24.5%。目前药物不良反应导致死亡是全世界住院病人主要杀手之一，继心脏病、癌症、中风之后排在第4位。药物不良反应可导致机体的功能性或器质性损害，出现各种各样的临床症状，称为药源性疾病。药物不良反应把药源性疾病分为A型反应和B型反应，前者指量变型异常，发生率高而死亡率低；后者指质变型异常，发生率低而死亡率高，这种类型又分为药物异常型（治过敏、致癌、致畸），病人异常型（患者特异性体质）。药源性疾病的发生一方面与临床大剂量用药、长期用药、合并用药的情况愈来愈多有关，另一方面与医生无暇熟悉不断上市的新药，在不完全了解药物作用及不良反应的情况下使用药物有关。

2.2细菌对抗菌药物产生耐药性的机制

主要机制为：产生某种灭活酶，使抗菌药物失去抗菌活性或不易进入细菌体内；细胞壁或细胞膜发生改变，使进入菌体的药量减少；细菌体内靶位结构的改变。随着新的抗菌药物的出现，细菌对抗菌药物的耐药性日趋严重和复杂，在临床上对感染性疾病，尤其是重危感染和医院内感染患者构成威胁。因此，现实要求我们要不断研制出新的抗菌药物以对付这些问题，另一方面更要求加强对细菌耐药性的检测，以及合理使用抗菌药物。

3.儿科抗生素的具体应用

3.1儿科应用抗菌药物的一般原则

抗菌药物应用有其适应证，对不明原因的发热，无细菌感染征象不宜应用，抗菌药物主要适用于各种细菌感染、严重烧伤、复合外伤、溺水、溺粪；有流行性脑脊髓膜炎、百日咳密切接触史的易感儿；风湿热、有结核密切接触史而结核菌素转阳者；婴儿室为防止金黄色葡萄球菌和大肠杆菌流行预防用药等。原则上根据分离获得的病原菌，参照药敏试验选用抗菌药物，但若经验治疗已获确切的临床效果时，则不必急于更改。若病原菌不明或单一用药难以控制的严重感染可联合用药，一般可用两种药物联用，三联、四联合用实无必要，不但浪费，且导致耐药菌株增加，而且增加不良反应的发生率。

3.2上呼吸道感染

儿科门诊患儿多为上呼吸道感染，其中，80%以上为病毒所致。因此，抗生素的使用不能改变感冒的病程和预后，抗生素不应该用来预防感冒时并发的细菌感染。如怀疑有链球菌、肺炎球菌或流感杆菌感染时可用磺胺甲恶唑，扁桃体有渗出物时可用青霉素。对轻型胃肠性的沙门菌感染不主张用抗菌药物，因它可抑制肠道正常菌群。

3.3婴幼儿感染性腹泻

约有63%为轮状病毒和产毒肠杆菌感染，使用抗生素既不能缩短病程，亦不能减轻腹泻症状，反而导致耐药菌株和二重感染的发生。所以化验大便常规及临床诊断对用药尤为重要。

3.4支气管肺炎

是小儿常见的肺炎，病原主要是细菌或病毒。大多数重症肺炎系由细菌感染引起，或在病毒感染后继发细菌感染，因此临床上应用抗菌药物治疗支气管肺炎是十分重要的控制炎症方法。凭经验选用抗菌药物仍然是大多数医院临床最初和通行的治疗模式。由于绝大多数肺炎链球菌对青霉素仍敏感，轻度肺炎一般先用青霉素，对青霉素过敏者改用红霉素，也可选用第一代或第二代头孢菌素。估计一种抗菌药物难于控制病情时，可联合应用抗菌药物，如能正确选择，则可取得协同或累加的疗效，否则尚有发生拮抗的可能。联合用药主要适用于严重的医院内感染肺炎，疑有混合感染或考虑为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌感染者。新的高效广谱的第三代头孢菌素或耐酶的其他β-内酰胺类抗菌药物亦被提倡单独用于治疗革兰阴性杆菌感染。目前，用药提倡两阶段序贯疗法，即静脉给药3～5天后，原药改为肌注或口服用药至临床症状消失后3天或体温正常后5～7天。支气体肺炎用药至少2～3周，重症肺炎在体温正常后继续用药2周，“降级”或改变治疗药物不可取。

总之，只有掌握患儿感染的病原菌，或感染的部位、病理或免疫状态，才能真正提高合理用药水平。来源:爱爱医