伤寒性脊柱骨髓炎治疗病例分享

　　来自宁波大学医学院附属医院脊柱外科的王兴武和陆建猛医生同我们分享了1例丙型副伤寒沙门菌致脊柱骨髓炎的病例。该病例报告发表在2012年第3期《中国修复重建外科杂志》。病例如下：

　　患者，男， 64 岁。因腰背疼痛、活动受限伴畏寒、发热 17 d入院。

　　病史：

　　患者于扛重物后出现腰痛，翻身、站立、行走困难，无双下肢痛、麻，伴畏寒、发热、便秘。于当地医院给予静脉滴注头孢噻肟及止痛等对症治疗后症状缓解，但下床活动困难，停药后又出现畏寒、发热。

　　　入院检查：

　　查体：体温38.0℃ ，脉 搏 74 次 /min，呼 吸 18 次 /min，血 压 120/70 mm Hg；浅表淋巴结未扪及肿大。脊柱胸腰段无畸形、肿胀，皮温不高，叩痛明显，骶脊肌紧张；双下肢肌力、感觉正常。

　　血常规：白细胞 7.46 × 109/L，中性粒细胞81.3%，淋巴细胞0.74%，血红蛋白118 g/L。给予静脉滴注呋苄西林2.0 g，2 次 /d。红细胞沉降率达 106 mm/1 h，肿瘤标志物正常；次日体温 39.1℃ ，脉 搏 78 次 /min，抽血培养、行结核菌素试验。

　　腰椎 MRI 示：L1、2 椎间隙及椎体、椎旁、椎管内可见梭形及片状异常信号影。

　　　治疗：

　　初步治疗：影像结果结合血常规检查结果考虑伤寒，停用呋苄西林，改静脉滴注三代头孢地嗪 2.0 g、2 次 /d 加喹诺酮类药物左氧氟沙星0.5 g/ d；联合抗感染及口服抗结核药HREZ治疗，营养支持、绝对卧床。患者持续高热，腰痛剧烈，3 d 后停用头孢地嗪改为头孢曲松钠 2.0 g/d，结核菌素试验阴性。5 d 后血培养提示：丙型副伤寒沙门菌，头孢曲松钠及左氧氟沙星均敏感，肥达试验阴性。诊断为伤寒性脊柱炎。因药物敏感，临床治疗有效，治疗方案不变。治疗1 周后，患者体温恢复正常，腰痛缓解；

　　治疗3 周：停用头孢曲松钠。复查腰椎 MRI 提示T11、12 间隙有跳跃式扩散，L1、2椎间及椎体混杂信号，考虑脓肿形成。红细胞沉降率为 92 mm/1 h。为进一步明确诊断，行局部穿刺活检，结果提示可见纤维组织增生，慢性炎症伴中性粒细胞浸润。穿刺液涂片偶见革兰阴性杆菌，无抗酸杆菌；培养未见细菌等生长。结核证据不足，停用抗结核药。因红细胞沉降率高，症状体征存在，加用丁胺卡那 0.4 g/d，7 周时红细胞沉降率降至 45 mm/1 h；患者出院带药左氧氟沙星及丁胺卡那共 1 周，抗感染治疗共 8 周。

　　治疗10周：复查红细胞沉降率为8 mm/1 h，腰椎MRI 示 T11～L2 椎体、椎旁异常信号影减少，患者在腰托保护下可下床。随访 14 个月，无明显腰背症状，无复发。

　　讨论：