内镜下胃黏膜剥离术后出血的相关危险因素分析

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dis-section ,ESD)与内镜黏膜切除术(endoscopic mucosalresection ,EMR）相比，可以实现对较大病变的--次性大块剥离，从而提供完整、准确的病理诊断资料，避免或减少EMR分块切除带来的病变残留和复发问题。但相比传统EMR，ESD操作技术难度大，操作时间长，相应并发症的发生率也高。ESD主要并发症是出血与穿孔，由于穿孔易发现，能够得到及时对症处理，而术后出血发生时间不一，部分患者可能发生于出院后，导致术后出血较难得到及时诊治，据报道，ESD术后出血率为1.8% -8.2%所以术后出血的预防仍需要进一步研究。国外学者报道ESD术后出血相关因素包括患者年龄、病变大小、病变位置、溃疡或瘢痕有无、病理类型及操作者等，但结论未统一，目前国内缺乏这方面系统资料。本研究通过统计患者相关因素、病变相关因素及操作相关因素来分析ESD术后出血的相关危险因素，为下一步预防研究提供基础。

资料与方法

1．临床资料：回顾性分析自2009年1月至2011年lo月期间，在我院行ESD治疗的231例患者的临床病历资料、内镜资料以及病理资料。排除：(1)资料不全者2例；(2)因黏膜下病变行ESD者8例；3)由操作例数<50例的操作者所行的ESD 6例。研究对象中，6例有2处病变分别行ESD，1例有3处病变分别行ESD，因此本研究共有215例患者，223处病变。
分别记录：(1)患者相关因素：性别、年龄、伴发高血压、糖尿病及其他慢性病、既往服用抗凝药等情况；(2)病变相关因素：病挛大小，病变部位，表面溃疡或瘢痕情况，大体形态，病理类型；(3)操作相关因素：整块切除情况，创面喷洒猪源纤维蛋白粘合剂(porcine fibrin sealant,PFS)，操作时间等因素。
对于病变部位，参照日本胃肿瘤分类共识纵向分为上( upper，U)，中(middle，M)，下(lower，L)，横向分为前壁(anterior wall，AW)，后壁(posterior wall，PW)，小弯(lesser curvature , LC)，大弯（greater cur-vature．GC)。对于大体形态，参照巴黎胃黏膜肿瘤的内镜下分型，分别记录为带蒂息肉样隆起( Ip)型，扁平隆起型( I s)，表浅隆起型(Ⅱa)，平坦型(Ⅱb)，表浅凹陷型(Ⅱc)，凹陷型(Ⅲ)。
2．ESD操作要点：使用内镜型号为Olympus GIFQ260J及其相关附件，包括注射针、针型切开刀、ITJI等。内镜下找到病变，将病变表面及周边黏膜冲洗干净后，使用靛胭脂染色，用针式切开J1在距离病变边缘0. 3 -0.5 cm处点状环绕标记；在标记的外缘给予足够黏膜下注射，使病变完全抬起；距标记点约0.5 cm处用针式切开JJ环形切开，IT JJ逐步剥离。病灶剥离完毕后应用氩离子凝固术烧灼创面上可见血管，部分患者创面局部喷洒PFS。术毕将病变黏膜回收并展开固定，标记口侧与肛侧端，测量大小，送检病理。
3．术后出血的诊断：参照Kim等所定义的标准，具备以下任意2项者判断为出血：(1)症状：呕血、黑便、头晕等不适；(2) ESD术前后血红蛋白下降>20 g/L；(3)ESD术前后血压下降> 20 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)或心率增加> 20/min; (4)胃镜检查提示ESD术后溃疡出血。
4．统计学方法：采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料采用蘑检验，计数资料采用X2检验，出血率的多因素分析采用Logistic回归计模型，P<0. 05时，认为差异有统计学意义。

结果

215例患者年龄27 - 84岁，平均61. 2岁，其中男160例，女55例；伴高血压57例，糖尿病28例，伴其他慢性病59例（主要有冠心病、慢性支气管炎、哮喘等）；既往长期服用抗凝药7例。223处病变中，整块切除的有200处( 89. 7u/o)，于术后创面局部喷洒PFS的有18处(8.1%)，操作用时10 -330 min，平均67 min。
3处病变大小为1. 2 - 7.0 cm，平均(3. 2±1.3) cm，中位数为3.0 cm。病变纵向位置，上、中、下分别为55处、34处、134处。病变横向位置，小弯、大弯、前壁、后壁分别为107处、45处、36处、35处。内镜下分型，Jp、IS、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅱa+Ⅱc，分别为4处、23处、65处、8处、14处、109处。伴有溃疡或瘢痕者，有42处（占18. 8%）。病理类型为癌变、异型增生及其他（即ESD术后病理提示腺瘤、增生性息肉、炎性息肉伴肠化等），分别有74处、123处、26处。
215例患者（223处病变）中有13例患者（13处病变）发生ESD术后出血，其中7例(53.8%)于术后24 h内发生出血，5例(38.5%)于术后1周内发生出血，1例(7.7%)发生于术后第16天。1 3例患者中7例患者经内科保守治疗后缓解，6例患者经内镜下止血后缓解。
ESD术后出血与未出血相关因素对比见表1，通过出血与未出血组的单因素分析，病变大小与病理类型在两组之间有差异（p<0. 05）。为排除混杂因素影响，通过Logistic回归分析后，仅有病变大小(≥5.0 cm)是ESD术后出血的危险因素，其回归系数（剔为2. 159，Wald值为8.801，p值0.003，Exp：( B)为 8. 663 ,95% U:2. 081 - 36. 075。

讨 论

本研究中ESD术后出血率为5.8% (13/223)，术后出血约53. 8% ( 7/13)发生于24 h内，38. 5%(5/13)发生于1周内，7.7% (1/13)发生于术后第16天，与文献报道相近。通过多因素与单因素分析，发现病变长度≥5 cm是ESD术后出血的唯一危险因素，与国外报道结果一致。虽然ESD对于较大病变仍能够实现整块切除，但术后出血率发生会增加，故尚需进一步研究优化术前评估手段，使切除病变最小化以降低术后出血的发生率。
已有报道胃上部血管较下部血管直径粗，而且数量多不同部位操作难度不同，所以术后出血应该会与部位有关，但在本研究中发现胃上、中、下三个区域的出血率无明显差异(5.5%、5. 9%、6. 0%，p>0.05），这可能由于胃血管的分布主要影响术中出血的发生率，Okano等也证明了ESD术中出血主要发生于胃上部。也有学者分析由于胃上部术中出血率较高，术中止血相对较多，而术后出血往往与术中出血部位不同，这说明术中凝固血管可有助于降低术后出血的发生率，Mannen等证明了这一点。在本研究中，于病变剥离术后常规预防凝固创面可见血管，从而消除了以上因素的影响，故术后出血与病变部位无明显关系。
另外，国外也有研究报道操作者，病理类型，既往服用抗凝药等因素也会影响ESD术后出血。在本研究中，选择由两位操作专家所完成的ESD，消除了操作者影响因素。Jang等报道ESD术后出血唯一独立危险因素是病理类型，癌变与异型增生组织出血率有显著差异（31. 4%和13. 5%，p<0.01）。在本研究中虽然癌变组织的出血率(12.2%)高于异型增生组织的出血率(3.4%)，但两者经多因素分析无明显差异，这可能由于病变组织类型分布不均匀，癌变组织类型只占所有病变的33. 2%，这与Jeon等报道一致。此研究中既往服用抗凝药物的患者均无明显出血，与Tsuji等报道不一致，这可能由于患者术前与术后均停用相应的抗凝药至少1周，因此这方面的影响可能相对较弱。
既往有研究证实纤维蛋白胶可以起到止血、防粘连、封闭创面及促愈合的作用，所以我们从2009年尝试于ESD术后创面局部喷洒猪源纤维蛋白粘合剂（PFS，主要成分为纤维蛋白原及凝血酶）以预防术后出血。在本研究中，有18处病变于术后创面局部喷洒PFS，术后均未见出血，但ESD术后出血组与未出血组差异无统计学意义，这可能是由于应用胶的例数较少的缘故。
综上所述，病变大小为ESD术后出血的独立危险因素，所以对于较大面积的病变，术中与术后应给予重视，同时应该更优化术前评估手段以使病变最小化以降低术后出血率。由于本研究是回顾性研究，存在相应的偏差，所以尚需进一步研究其他相关因素的意义。来源：华语消化网