王锡山建议细分晚期直肠癌病理分期

　　关于Ⅳ期结直肠癌病理分期的新思考

　　2010年第7版更新中关于Ⅳ期结直肠癌分期做出了调整，细分为ⅣA期和ⅣB期。ⅣA期即任何T、任何N、M1a（单一器官的远隔转移），ⅣB期即任何T、任何N、M1b（存在多个远隔脏器的转移及腹膜转移）。然而，笔者在对晚期结直肠癌患者的临床治疗中发现，那些可一期同时完整切除原发灶和转移灶的病例，其预后要远优于无法行根治性R0切除或未切除转移灶者，而二者依目前临床病理分期可能仍属同一期。明确的临床病理分期对于评估患者预后，指导患者治疗具有重要意义，更新后的TNM分期并没有体现晚期结直肠癌手术治疗效果，作为术前评估有一定价值，但对术后评估患者预后和后续治疗的指导意义并不明显。因此，建议根据是否行手术治疗及手术治疗结果，进一步细化M1分级为M1r0和M1r1。M1r0指有远处转移灶，可Ⅰ期同时切除，临床无癌灶残留者（包括M1a和M1b）；M1r1指有远处转移灶，无法Ⅰ期同时切除或未切除及腹膜转移者，侵犯局部组织器官，术中未能完整切除，有癌灶残留者亦属此分级。据此，将术后Ⅳ期患者划分为2个部分，即Ⅳa期：任何T、任何N、M1r0；Ⅳb期：任何T、任何N、M1r1。

　　晚期结直肠癌治疗策略的选择

　　首先强调要做影像诊断与判定，增强CT和MRI在发现肝脏等器官占位病变和定性上，是目前最有效的检查手段；在定性小的转移病灶方面MRI更敏感；在诊断肝外病灶和腹膜转移时，PET-CT灵敏度优于CT（21%）。2005年NCCN指南明确指出肝转移灶的切除过程中应使用术中超声。

　　第二. 手术治疗的适应证与评价标准：目前，手术治疗是晚期结直肠癌患者惟一可能获得治愈的方法，也是可切除结直肠癌肝转移患者获得治愈的最佳手段，对于可切除的肺转移癌同样如此。最近关于结直肠癌肝转移切除标准发生了转变，新标准以大体和显微镜下所见为基础，强调R0切除肝转移灶、保留足够的残肝功能和保障患者围手术期安全。新标准对切缘只要求镜下无残留，实际上，多个研究结果已经显示，只要显微镜下切缘阴性，切缘的宽度对生存并无影响。对于经过原发结直肠癌根治性手术的患者，发生肝转移，不论其单发、多发、两叶病灶，均可考虑手术切除，并可进行二次，甚至三次手术切除，经手术根治切除的结直肠癌肝转移患者5年生存率达到25%～40%，明显优于局部治疗、全身治疗和无治疗者。因此，提高手术切除率是Ⅳ期结直肠癌患者延长生存期的关键。