胆道支架阻塞、移位导致无症状十二指肠穿孔一例

近年来，胆管支架置入已成为治疗胆胰管疾病的重要手段。胆管支架置入远期并发症包括支架移位、阻塞和脱落。支架远端移位致十二指肠穿孔虽然少见，但后果较严重，常易发生腹膜炎、腹膜后脓肿、脓毒症及十二指肠瘘。

　　我们曾对1例胆道支架阻塞、移位导致无症状的十二指肠穿孔患者成功实施内镜下移位支架取出术。

　　病历简介

　　患者男性，70岁，有慢性胆囊炎及胆囊结石病史20年。患者于2006年6月中旬无诱因出现尿黄、皮肤黄，无腹痛、发热等，在当地医院接受经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及胆管塑料支架（8.5 Fr，12 cm）置入引流。ERCP造影提示患者有肝门部占位。

　　1个月后，患者在全麻下接受剖腹探查、胆囊切除及T管引流术。手术时，因未能找到胆管支架，故未取出，术中见肝门部粘连紧密，胆囊及胆管壁水肿明显，胆囊内多发结石，结石压迫造成肝总管胆囊瘘。

　　术中取胆囊壁组织，进行冰冻切片病理检查，结果显示，纤维组织伴炎症细胞浸润，未找到恶性肿瘤细胞。术毕放置T管引流。患者术后恢复尚可，偶感中上腹胀满不适、反酸。术后20余天，T管胆系造影提示胆总管下端通畅，胆管支架远端位于十二指肠腔外（图1）。腹部CT检查提示，塑料导管位于胰腺后方及右侧肾脏下方。此后患者无不适症状，未接受进一步诊治。

　　内镜下处理

　　患者近2年未因支架穿孔及胆管结石有不适主诉。复查胃肠造影提示，胆管支架远端经十二指肠乳头位于对侧肠壁轮廓以外约1 cm，为取支架，患者入住我院。

　　入院后，对患者行十二指肠镜下胆管支架取出术。内镜下见胆管支架近端位于胆总管下段，远端穿出乳头及对侧十二指肠壁（图2），用鼠齿钳夹住支架远端，取出支架（图3），并用钛夹夹闭创口（图4）。随后进行的胆管造影检查显示胆总管内多发结石，采用取石网篮取石（图5）。取出的支架远端已阻塞（图6）。

　　术后给予患者禁食、抗感染、抑酸及补液支持治疗等处理。复查腹部CT未见异常，患者治愈出院。

　　总结

　　该患者在十二指肠穿孔前胆管支架已阻塞，故胆汁未能流入腹膜腔或后腹膜引起炎症反应，这可解释支架移位引起十二指肠穿孔后长期无症状的原因。

　　该病例神奇的转归提示，对无症状的胆道支架置入病例亦需要定期随访及进行CT检查。来源：中国医学论坛报