胃肠道动力异常在肠易激综合征发病中的作用

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种常见的功能性肠病，其腹痛、腹部不适与排便相关，伴有排便习惯、粪便性状的改变，缺乏町解释这些症状的器质性疾病。
　　症状呈慢性、反复发作，严重影响患者生活质量。罗马Ⅲ标准将IllS分为便秘型(IllS-C)、腹泻型(IBS-D)、混合型和不定型4种亚型，临床上以IBS-D、IBS—C常见。IBS的发病可能与胃肠道动力异常、内脏高敏感、感染后炎症、脑-肠轴功能异常、遗传和环境因素以及精神心理障碍等有关，动力异常一直被认为是IBS病理生理机制的主要环节之一。
　　存在多种形式的胃肠道动力异常，动力异常的形式有可能因症状的变化而改变，动力异常的规律性与特异性、动力异常与其他病理牛理机制的关联及其与临床表现的内在联系值得进一步研究。
　　一、IBS胃肠道动力异常的特点。
　　1．结肠动力：早在上世纪中叶，Almy发现在应激状态下IBS患者乙状结肠远端收缩增强。随后应用结肠压力测定进行的研究发现，与健康对照者相比，IBS-D患者结肠运动增强，特别是餐后、受刺激时，如情绪紧张、静脉注射外源性促肾七腺皮质激素释放因子，CRF)、胆囊收缩素(CCK)、直肠-乙状结肠球囊扩张，表现为收缩频率增加。收缩幅度增大，尤其是高幅推进性收缩波(higII amplitude propagating contractions，HAPCs)数量增加；IBS．C患者结肠动力与之相反。桂先勇等观察到—D患者基础状态下乙状结肠动力指数(motility index，升高。Clemens等H1利用长时间便携式测压方法得到了更令面的资料：非便秘型IBS患者乙状结肠节段性收缩明显增强，收缩幅度增高，HAPCs能传至更远端结肠，且更多以从集波形式出现，表明乙状结肠动力增强。联合使用结肠测压和恒压器进行的研究发现，当降结肠持续扩张时，IBS患者结肠MI较健康对照者明显增高。IBS患者还存在餐后直肠．结肠抑制反射受损。
　　患者结肠传输功能异常，腹泻时结肠传输加快，便秘时传输减慢，但尚未发现腹泻或便秘存在固定的动力模式。在结肠传输异常的IBS患者中，1／3以上结肠传输时间达48 h。詹丽杏等发现IBS-C患者肠道各节段传输时间均可延长，尤以右半结肠明显。因此，结肠传输功能异常是IBS主要的病理生理基础之一。
　　2．肛门直肠动力：肛门直肠动力改变也是IBS患者的表现之一，但已有的研究结果不尽一致。采用微型疆力传感器测定IBS患者肛门直肠压力，发现肛管静息压异常增高，部分患者还出现肛管痉挛一o；IBS-C患者肛管内静息压及缩榨压较IBS-D更高。国内研究显示，IBS·C患者肛门内括约肌最大收缩压明显低于健康对照者，而直肠静息压及肛门内括约肌静息压与对照者比较差异无统计学意义。
　　3．小肠及其他部位动力：IBS患者食管、胃、小肠和胆囊在一定程度上也存在“易激”现象，尤其是小肠。小肠动力异常主要表现为疏散的丛集式收缩及移行性复合运动，MMC)频率增加、时程延长，十二指肠、空肠逆行收缩增多，对进餐、回肠扩张和CCK等引起的运动反应过强等。赵菊辉等发现IBS—D患者小肠消化问期MMC周期缩短、Ⅲ相波幅升高、时程延长、传导速度加快，致胃肠传输时间缩短；IBS·C患者小肠MMC I相明显延长，导致食物在胃肠道内滞留。反复扩张乙状结肠不会减少患者小肠的运动，表明其肠一肠抑制反射受损。约％的IBS患者存在十二指肠动力异常，表现为餐后逆行压力波增加，且与症状严莺程度相关。
　　部分IBS患者存在胃排空延缓，尤其是对固体食物的排空延缓，这种现象在IBS-C或重叠消化不良症状的患者中尤为常见。胃排卒延缓与餐后胃电幅度增高缺乏相关性。
　　研究显示，IBS患者近端胃舒张功能受损、排空加快，这种改变在IBS-D与IBS—C间无差别。
　　由此可见，IBS患者的胃肠道动力异常具有两个主要特点：(1)广泛性——涉及全胃肠道，以结肠、直肠为主；(2)高反应性——对各种生理和非生理的刺激反应过强。即使在基础状态下，IBS患者的胃肠动力无明显异常，但在各种刺激下，包括食物、脂肪酸、胆盐、CCK及生理／心理应激，其动力反应增强或发生改变。
　　二、导致IBS患者胃肠动力异常的因素。
　　胃肠道运动除了受平滑肌细胞自律性活动的影响外，还受到神经、体液、免疫等因素的调控。肠神经系统，ENS)在调节胃肠运动中起重要作用，其可不依赖脑和脊髓的作用对ENS感觉神经元感知的信息进行整合和处理，调控胃肠道整体功能，包括运动、分泌、血液供应。
　　引起肠道蠕动的初始刺激可能是肠壁的扩张，5一羟色胺．HT)在此过程中发挥了重要的作用。李兆申等Ⅲo发现，患者肠道分泌5．HT的EC细胞数量明显增加，分泌功能活跃，且5·HT阳性神经元数量显著增多。5．HT可促进胃肠道运动，使得MMCⅢ相增多，并导致内脏痛觉过敏。
　　传出神经元上5·HT3受体活化可致乙酰胆碱和P物质释放，后者是胃肠道平滑肌的兴奋性递质，促进胃肠道的收缩运动。
　　肥大细胞通过释放牛物胺、酶、花生四烯酸及代谢产物、神经肽等多种生物活性物质影响胃肠道平滑肌运动、胃一结肠反射，引起胃肠道动力异常。其中，组胺可通过神经介导直接作用于平滑肌细胞而引起肠道收缩反应，还可加强小肠的肌电活动，刺激小肠的推进性蠕动，松弛肛门内括约肌。
　　在IBS发病机制中，肥大细胞及其释放的炎症介质是联系肠道感染、食物过敏以及心理应激反应的枢纽。
　　胃肠激素是调节胃肠运动的苇要因素。已知与IBS发病相关的胃肠激素有CCK、胃动素、血管活性肠肽、生长抑素和P物质等。给予IBS患者CCK-8及试餐，其结肠MI和均值和峰值较健康对照者明显增高，结肠传输时间显著缩短。胃动素能强烈刺激胃肠运动，IBS患者消化间期及餐后血浆胃动素水平均增高。
　　发病、症状加重与应激相关。应激时肠道传输加快，IBS患者这种表现尤为明显。IBS患者常见的结肠动力异常可能是通过CRF依赖性机制和(或)神经紧张素介导肥大细胞脱颗粒实现的，其所释放的各种递质能引起肠动力异常和内脏感觉阈值下降。CRF是脑．肠相互作用的重要信使物质，其与CRF．受体结合参与应激诱发的结肠动力改变，引起结肠的高度运动、水样腹泻以及对结肠扩张的高敏感性闭1；CRF2受体反应是抑制胃排空。CRF还可促进的释放，进一步加重胃肠道动力的异常。
　　三、IBS动力异常与其他病理生理机制的关联

除胃肠道动力异常外，IBS的发病还包括内脏高敏感等诸多方面。IBS患者的腹痛、腹部不适感等症状难以伞部用胃肠道运动异常来解释。近年来，大量研究观察到IBS患者存在广泛的内脏敏感性增高，表现为肛门、直肠、结肠，甚至小肠和食管高敏感性。动力异常可与内脏高敏感相互作用诱发IBS症状，如胃肠传输延缓引起IBS内脏敏感性增高，使IBS患者较健康对照者更易感觉到MMCⅢ相的发生以及因此产生的腹痛、腹部不适。迄今为止，在IBS患者尚未观察到特征性的异常胃肠运动模式，复杂多变的动力异常提示其可能存在调节胃肠道运动的神经系统功能紊乱，包括和中枢神经系统，以及交感神经、副交感神经。
　　四、IBS患者胃肠道动力异常与临床症状的关系。
　　1．动力异常与腹痛、腹部不适的关系：腹痛、腹部不适是的主要症状。肠道推进性蠕动时，环形肌强烈收缩是产生痉挛性腹痛的感觉基础。90％以上IBS患者腹痛发生时存在HAPCs。在以腹痛和腹泻为主要表现的IBS患者，与疼痛相关的HAPCs明显增多，且收缩幅度更高，推测过多高幅HAPCs町能是IBS腹痛产生的主要原因之一。
　　2．动力异常与排便习惯改变的关系：排便习惯和粪便性状改变是IBS的特征性表现，IBS患者餐后结肠推进性蠕动较健康对照者明显增多，结肠的推进性蠕动通常与腹泻相关。IBS-D患者在消化间期乙状结肠HAPCs的波幅及持续时间明显高于IBS-C患者和健康对照，表明腹泻症状的产生与推进性蠕动过强有关旧J。IBS患者小肠MMC Ul相持续时间显著延长，传导速度快使肠内容物被快速转运到结肠，此与腹泻产生有关；IBS-c患者小肠MMC I相和Ⅱ相时程较长，小肠MMC Ill相传导速度减慢导致小肠传输时间延长，引起便秘。不问亚型IBS患者胃肠道动力异常有不同情况，是IBS排便习惯、粪便性状改变的重要因素。
　　五、胃肠道动力异常为IBS治疗提供了靶点。
　　胃肠道动力异常在IBS发病中的重要作用为治疗提供了靶点。现阶段对IBS的治疗尚缺乏特效药，药物选择仍以针对主要症状为原则，高选择性钙离子拮抗剂、5一HT4受体激动剂等均主要通过改善胃肠道动力发挥作用。如高选择性钙离子拮抗剂匹维溴铵与平滑肌细胞膜表面L通道的双氢吡啶位点竞争性结合，抑制钙离子内流，缩短慢波平台期，抑制平滑肌收缩，从而缓解腹痛、腹泻等症状。新近研究资料显示，CRF．受体拮抗剂町缓解IBS模型动物与应激相关的结肠动力改变及内脏高敏感，由此推测其在IBS的治疗中具有潜在价值旧驯。但Sweetser等∞1进行的一项随机双盲安慰剂对照临床试验显示，女性IBS·D患者门服CRF．受体拮抗剂pexacerfont 2周，结肠传输及胃排空功能无明显改变。IBS的胃肠道动力异常受多环节因素的影响，动力异常与内脏高敏感等机制密切相关，如何从影响胃肠道动力的关键环节着手，寻找新的有效治疗IBS的药物成为今后研究的重点。来源：华语消化网