专家回声：新生儿喉罩通气的价值和前景

2011-7-27 11:32| 发布者: admin| 查看: 97| 评论: 0

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简介：问题新生儿窒息目前在全球和我国仍是导致新生儿死亡和智力伤残的主要原因之一。近几年来随着产、儿科进一步合作、产科技术和宫内监护的进展、儿科新法复苏技术的完善和推广，我国新生儿复苏方案已同国际标准接轨，降...

问题

新生儿窒息目前在全球和我国仍是导致新生儿死亡和智力伤残的主要原因之一。近几年来随着产、儿科进一步合作、产科技术和宫内监护的进展、儿科新法复苏技术的完善和推广，我国新生儿复苏方案已同国际标准接轨，降低了我国新生儿窒息病死率和伤残率。然而由于种种原因，我国新法复苏的实施尚存在许多问题，目前发达国家的新生儿窒息死亡率早已降至0.1‰左右，而我国新生儿窒息死亡率仍远远高于此数值。调查发现原因之一是基层复苏人员没能很好地掌握新法复苏技术尤其是气管插管技术，遇到重度窒息或面罩复苏无效又难以气管插管的新生儿，施救者常束手无策，使规范的复苏方案不能得到有效落实。因此，寻求一种操作简便、在一定程度上能代替气管插管而又优于面罩通气的装置和方法，降低复苏技术难度，切实提高各级医院尤其是基层新生儿窒息复苏实效性，减少新生儿窒息死亡及后遗症，是我国面临极待解决的问题之一。

背景与概况

2005年和2010年国际心肺复苏与心血管急救指南中，对面罩通气失败而又难以气管插管的新生儿均推荐使用喉罩进行复苏。美国心脏学会和美国儿科学会将喉罩纳入第五版、第六版《新生儿复苏教程》(2006年、2011年)，介绍了其使用原理、操作方法及适应症等，近年喉罩在新生儿复苏的作用开始得到越来越多关注。

经典喉罩(LMA)(图1)由近椭圆型罩体、气道管、充气囊和充气管四部分组成。气道管与通气罩相连，气道管开口于罩体的孔栅处，罩体的外沿是充气囊并带有充气管，充气后在咽部形成低压充盈的气囊将喉罩紧密覆盖在喉头上方，气道管的开口正对声门便于通气。一般有1、2、2.5、3、4号五种规格，其中1号经典型喉罩适用于新生儿复苏。1991年通过美国FDA批准以来深受临床医生欢迎。1994年Paterson等首次报道喉罩成功用于新生儿复苏并取得良好效果，其后亦有不少文献报道，提示喉罩在国外新生儿复苏应用已逐渐增多，效果良好且无不良反应报道。

图1 经典型喉罩

新生儿喉罩的应用研究

1. 与面罩通气比较：由于新生儿咽喉部组织柔软易变形，面罩通气时易出现舌后坠造成上呼吸道梗阻影响通气效果，而且面罩密封性相对不足，故对较重窒息复苏效果往往不佳需改气管插管。而喉罩是直接深入覆盖在喉头上方，充气囊可密封声门四周，通气口正对声门，消除了面罩的弊端，在通气效率明显改善的同时又避免了对面部组织压迫，因此复苏效果优于面罩。

Trevisanuto等回顾性比较了胎龄和分娩方式相匹配的新生儿应用喉罩(74例)和面罩(74例)复苏的效果，喉罩复苏成功率(99%)高于面罩(95%)，且气管插管率从67%降至34%，4例面罩通气无效的新生儿使用喉罩迅速建立了有效通气，从而避免了气管插管。Paterson等报道在21例新生儿中喉罩复苏成功率高达95%，且无不良反应。

2.与气管插管通气比较：气管插管要求操作者技术娴熟、插管迅速(20 s)、位置准确，否则反而延误复苏，加重新生儿缺氧，若插管不当可致声带水肿出血，危及生命。而喉罩无需喉镜可直接盲插，使用方便、迅速,初学人员放置难度小，经培训后一次放置成功率高；即使位置不很理想，也多能维持气道通畅，避免了气管内黏膜损伤且复苏效果多不逊于气管插管。

Paterson等的研究中喉罩全部均一次放置成功，平均8.6 s可开放气道，其中20例成功复苏，1例需气管插管予肾上腺素治疗。Gandini等报道了5年间喉罩用于104例正常体重及低出生体重儿窒息复苏的效果，喉罩放置均一次成功，复苏成功率达99%，均无不良反应。Zanardo等对喉罩(43例)和气管插管(18例)复苏疗效进行回顾性分析，结果显示喉罩复苏成功率达97%，无不良反应发生，喉罩组5分钟Apgar评分＜5分病例数、NICU入住率、呼吸衰竭发生率等均不亚于气管插管组。Esmail等对喉罩(20例)和气管插管(20例)的复苏疗效进行随机对照研究，结果喉罩与气管插管复苏成功率、复苏时间及一次放置成功率均相近，喉罩放置耗时较气管插管长2.5 s。

3.绝对适应证：对上呼吸道畸形的新生儿喉罩复苏有其独特的作用。这种患儿常易出现舌后坠、喉痉挛等情况导致缺氧窒息，对其进行面罩或气管插管通气通常无效或困难。由于置入喉罩无需直视暴露声门，也不受舌后坠的影响，故此时成为首选通气策略。Baraka[23]报道喉罩用于抢救1例Pierre-Robin综合征新生儿，在面罩通气无效、气管插管又不成功时，快速放置喉罩后成功缓解急性缺氧症状。Bucx亦报道1例Treacher Collins综合征使用喉罩复苏成功。可见喉罩在这类患儿作用显著。

4.局限性：虽然喉罩有诸多优势，但亦有缺点及局限性，主要有以下几方面：①气道密封性弱：由于喉罩不是直接进入气管内，施行正压通气时可能泄漏，导致吸气峰压偏低，对肺顺应性差的患儿使用受限。Paterson及Gandini等报道喉罩通气气道压平均可达22～23 cm水柱，而多数肺顺应性正常窒息儿只需20cm水柱即可。但在肺出血或膈疝等需要较高气道压的新生儿中尚未见使用。②胃内容物的反流和误吸：由于喉罩分离气管与食道不够充分，当发生胃内容物反流或气体进入胃诱发呕吐时，胃液进入喉罩内可引起误吸。极少量的液体流入罩内时颈部可听到明显杂音，因此在通气时需行颈部听诊，一旦发生反流和误吸应立即拔除喉罩，改气管插管通气并清理呼吸道。在麻醉研究中有报道其发生率约为0.04%~5%。但Ozlu等的研究数据表明胃食管反流发生率在喉罩、气管插管、面罩通气时没有显著差别。而在新生儿复苏中其不良反应尚未见报道，可能与目前的研究样本例数较少有关，或与喉罩复苏时无需使用肌松药或麻醉药有关。随着喉罩的发展，目前已有双管型喉罩(ProSeal LMA)解决上述问题。该型喉罩有胃食管引流管，功能上将呼吸道和消化道分开；可防止胃食管充气，使反流液通过引流管排出避免误吸而且气道密封性好可增加气道内压力。Micaglio等用新生儿模型进行经典型喉罩与双管型喉罩的比较，结果表明双管型喉罩可达到的气道压力明显高于经典型，但目前尚无成品可在新生儿临床使用。③同时喉罩不能用于气管内吸引及气管内用药。因此在羊水粪染需气管抽吸、重度窒息需气管内用药或胸外按压、肺出血等情况时不能使用喉罩进行复苏。另由于型号所限，在极低出生体重儿复苏中的应用尚无评估。

新生儿喉罩在我院的应用研究

近两年我院在卫生部新生儿复苏专家组和美国儿科学会的支持下，于国内对喉罩与面罩通气在新生儿复苏中的疗效比较进行首次较大样本的临床对照研究。结果显示喉罩组总体复苏成功率明显高于面罩组(99.02% vs. 84.15%，P<0.001)，总体复苏通气时间明显短于面罩组(36.4s vs. 66.2s，P<0.001)。其中重度窒息儿喉罩复苏成功率为77.78%，面罩组均未能成功复苏而需改气管插管复苏；1 min Apgar评分4~5分的新生儿喉罩组复苏成功率明显高于面罩组(100% vs. 42.86%，P<0.001)；而1min Apgar评分6～7分及8分的患儿两组复苏成功率相近，无显著性差异。喉罩一次放置成功率98.54%，放置时间7.8s±2.2 s，不良反应为4例出现呕逆，3例出现羊水黏液反流,经处理后均成功复苏。表明喉罩应用于新生儿复苏是易行、安全、有效的。喉罩通气复苏技术上简便，经培训后技术难度不大，且一次放置成功率高，不良反应轻微。喉罩通气复苏效果优于面罩，在多数情况下大抵与气管插管相当。特别在中重度窒息儿(生后1 min Apgar 2~5分)中使用喉罩复苏疗效胜于面罩，可在一定程度上替代气管插管进行复苏，特别适合对气管插管尚不熟练的医务人员使用。在生后1 min Apgar 6~8分的新生儿中喉罩与面罩复苏疗效相近，但使用喉罩有可能引起呕吐等轻微的不良反应，对这部分新生儿使用面罩进行复苏是更好的选择。

综上所述，喉罩复苏作为当前国内外新版新生儿复苏教程中推荐的一种新的通气技术是值得关注和应用的，且在国外新生儿复苏中使用日渐增多，疗效报道均优于传统的面罩复苏，与气管插管相近，同时极少不良反应发生。但目前国内外关于喉罩在新生儿复苏中应用的文献大多数是回顾性分析、病例报道和小样本研究，尚未见喉罩与面罩、气管插管应用优缺点比较的多中心的随机对照研究。喉罩作为传统气道通气和救命方法的延伸，由于技术上简单易行，且效果接近于难度较大的气管插管技术，在新生儿复苏中有着广阔的应用前景，尤其在发展中国家特别是中国广大基层。在大范围推广应用前仍需进一步的临床经验积累和验证，充分取得循证医学证据，目前我们仍在致力于新生儿喉罩的临床深入研究和开发应用。来源：爱思唯尔