内镜黏膜下剥离术治疗消化道病灶56例疗效分析

内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissec-tion，ESD)是在EMR基础上发展起来的新技术。ESD能安全地将较大病灶完整、大块切除剥离，并能提供完整的病理诊断，病变局部的复发率也较低。国内越来越多的医疗单位开始开展ESD治疗工作，其疗效、安全性、适应证等仍在探索中。我院近年来应用ESD技术处理消化道黏膜病变和黏膜下病灶，现初步评价该技术在临床应用上的安全性和有效性。　　
　　1资料与方法　　
　　1.1临床资料:2008年12月-2009年6月问，对胃肠镜发现的消化道黏膜异常病灶，活检病理报告发现中重度异型增生、异形细胞、癌变等隆起，溃疡或糜烂‘病灶，进行超声内镜和染色内镜检查后确定病变范围局限于黏膜层，无淋巴结转移的黏膜病变；来源于各层的黏膜下占位；直径≥2cm的广基息肉病变；排除服用抗凝剂、血液病、凝血功能障碍者后进行ESD治疗。共入选56例，其中上消化道黏膜病变共23例，上消化道黏膜下占位15例，下消化道黏膜病变10例，下消化道黏膜下占位8例，年龄33-82岁，平均(62+11)岁。患者术前均签署手术知情同意书，告知可能的益处和风险。
　　病变部位分布：食管10例，贲门4例，胃底3例，胃角4例，胃体5例，胃窦12例，十二指肠1例，结肠4例，直肠13例。
　　1.2器材与方法
　　1.2.1器械与药物：采用OlympusXQ260-J电子胃镜、OlympusCF-240电子肠镜、EU-M2000超声探头主机，UM-2R小探头；NMd4L-l注射针、德国爱尔博APC300治疗仪、热活检钳、止血钛铗、ITJJ、HOOK刀等内镜手术器械。医用透明质酸钠凝胶（上海其胜生物有限公司）、甘油果糖（四川美大康佳乐药业公司）、0.2%靛胭脂（南京微创医学科技公司）、间苯三酚（南京恒生制药厂）、瑞素（华瑞制药，500mL）。
　　1.2.2手术方法：术前常规行心肺功能、凝血功能等评估，明确无手术禁忌证，禁食12h，禁饮4h；手术室内予患者留置静脉通道，缓慢静脉滴注间苯三酚(80mg)减轻胃肠蠕动，专职麻醉师常规行气管插管全身麻醉，监测血压、脉搏、呼吸，创造良好的操作条件。手术步骤：(1)标记：应用氩气刀(APC)于病灶边缘0.5cm处进行标记；(2)黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点约2mL，可重复注射直至病灶明显抬起，黏膜下注射液为0.2%靛胭脂5mL、医用透明质酸钠凝胶4mL、甘油果糖100mL（含甘油10g、果糖5g）、肾上腺素（浓度为1:10000）混合液；(3)切开病变外侧缘黏膜：应用HOOK刀沿病灶边缘标记点切开黏膜，先切开远端，再切开近端；(4)剥离病变：应用HOOK刀或IT刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离，剥离过程中可反复黏膜下注射，保持病灶与基层分离，剥离过程中如有出血可应用HOOK刀直接电凝止血或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血；(5)创面处理：切除病灶若可见裸露血管可应用氩气Jf凝固治疗，必要时应用金属止血夹夹闭粗大血管；(6)上消化道病例在内镜直视下置人三腔胃肠管，前端送至十二指肠降部以下。
　　1.2.3ESD术后处理：治疗结束后，禁食24-48h，常规补液、应用防治感染和止血药物，上消化道病例术后即经三腔胃肠管行胃肠减压，并于术后12h内空肠内注人肠内营养剂（瑞素）行早期肠内营养，观察腹部体征、有无皮下气肿。所有切除组织送检病理检查，确定病变性质，观察病灶边缘或基底部有无病变累及。1个月后复查胃肠镜，观察创面愈合情况。
　　1.2.4观察指标：(1)测量切除标本最大直径；(2)切除标本病理诊断；(3)手术时间；(4)手术成功率及并发症发生率；(5)术后复发；(6)术后病例随访。　　
　　2结果　　
　　2.1标本：最大直径切除标本最大直径2.4-6.5cm，平均(2.56+o．69)cm，其中2.4-3.0cm28例，3.1-4.Ocm20例,4.i-s.ocm4例,S.i-6.Ocm3例，>6.1cm1例。
　　2.2病理诊断：33例黏膜病变包括食管8例，胃15例，直肠8例，结肠2例；23例黏膜下肿瘤包括食管2例，胃13例，十二指肠1例，直肠5例，结肠2例。黏膜慢性炎症3例，黏膜炎症伴肠化3例，低级别上皮内瘤变12例，高级别上皮内瘤变9例，黏膜内腺癌3例，绒毛管状腺瘤4例，管状腺瘤8例，绒毛管状腺瘤伴局灶癌变2例，类癌4例，平滑肌瘤3例，间质瘤3例，异位胰腺1例，脂肪瘤1例。
　　2.3手术时间：手术操作时间25-167min，平均(70.24+28.35)min。
　　2.4手术成功率：及并发症发生率1例十二指肠间质瘤剥离困难，中止剥离；1例直肠类癌剥离标本基底部见局灶肿瘤细胞残留，遂接受外科手术治疗；1例食管低级别上皮内瘤变病例术中剥离困难，改行EMR治疗。手术完整剥离成功率94.6%。
　　1例胃窦部间质瘤剥离过程中见裂孔，金属夹夹闭后保守治疗痊愈；1例直肠类癌术中穿孔，出现皮下气肿，内科保守治疗痊愈；1例结肠腺瘤术中穿孔，遂外科手术治疗。术中穿孔发生率5.4%。2例结肠腺瘤患者在术后48-72h发生穿孔，予以手术修补，迟发性穿孔率3.6%。
　　所有ESD治疗中均有创面少量出血，经电凝、氩离子凝固能成功止血，1例贲门早癌患者术后第9天出现上消化道大出血，行紧急外科手术发现剥离创面小动脉活动性出血，结扎后治愈。
　　2.5术后随访：术后1、3、6、12个月复查内镜，观察创面愈合情况、病变有无残留和复发。成功随访率92.9070（52例），其他4例因工作、住址变动等失访。其中1例结肠巨大腺瘤病例术后3个月复查肠镜见创面边缘病灶复发，行EPMR治疗，术后再次随访已12个月，未再见有病灶复发；2例食管高级别上皮内瘤变术后1个月出现病灶窄，行内镜下球囊扩张，并予类固醇激素曲安奈德狭窄局部注射，1个月后复查胃镜食管狭窄治愈。随访患者中6个月内切面愈合率91.3%(42/46)，12个月内切面愈合率达100%。
　　3讨论
　　ESD适用于消化道的早癌和癌前病变。与传统手术治疗消化道肿瘤比较，ESD具有创伤小、安全性高、治疗效果佳、治疗成本低、可完整切除病灶进行病理检查等优点，避免分块EMR带来的病变残留和复发。
　　由于ESD切除范围较大，其操作时间亦相应延长，同时因切除病灶较大，治疗过程中出现出血、穿孔等并发症的概率也相应增加，分别为25%和50/0，3j出血是最常见的并发症。根据日本国立癌症中心2000年-2003年统计，内镜下黏膜切除术的出血率为6%，大多数出血发生在术中或术后24h内。对于剥离过程中发现的较小黏膜下层血管，可以应用针形切开JJ头端直接电凝；而对于较粗的黏膜下层血管，用热活检钳钳夹血管后外拉热活检钳使活检钳远离肠壁再电凝血管。黏膜剥离过程中一旦发生出血，应用冰生理盐水（含去甲肾上腺素）对创面进行冲洗，明确出血点后进行止血。上述止血方法如不能成功止血，可以采用止血夹夹闭出血点，但往往影响后续的黏膜下剥离手术操作。当病灶被完整剥离后，可应用氩离子血浆凝固术（argonplasmacoagulation，APC）烧灼创面上的所有可见小血管，必要时用金属夹缝合创面，达到术中止血及预防术后出血的目的。在我们进行的56例ESD中操作时均有不同程度出血，予以相应处理后均顺利完成剥离，但有1例贲门早癌患者术后第9天出现上消化道大出血，行紧急外科手术发现剥离创面小动脉活动性出血，结扎后治愈。
　　ESD过程中穿孔的发生率约为4%。我们的术中和术后穿孔共5例(8.9%)，穿孑L主要发生在固有肌层来源的SMT剥离术后穿孔。避免发生穿孔最重要的一点是要在ESD过程中始终保持操作视野清晰；黏膜下注射也是防止穿孔最好的方法。ESD中运用透明质酸和甘油果糖，加入少量靛胭脂和肾上腺素的结果是显著的，这种注射液应该在ESD中被广泛使用。目前国内常用5mL靛胭脂、1：10000肾上腺素和100mL生理盐水混合配置的溶液，其优点为配置简单、成本较低，缺点为滞留时间短，需要多次反复补充注射。我们目前主要选择国内常用的生理盐水为基础的注射液和经过适当改良的透明质酸钠、甘油果糖混合液。甘油果糖、透明质酸钠混合液局部注射，可使黏膜下层厚度>10mm，且能长时间维持黏膜下液体垫，较生理盐水黏膜下注射隆起时间明显升高，避免反复注射，可明显减少黏膜下注射量，简化操作程序，缩短手术操作时间，而且可在一定程度上避免肾上腺素过量导致的心动过速、血压升高等副作用。当发生穿孑L时，大多可通过内镜下特制的金属夹夹闭穿孔部位，然后行保守治疗多能治愈。对于内镜下无法闭合的穿孔应及时外科手术。本研究中成功随访52例患者，6个月内切面愈合率91.3%(42/46)，12个月内切面愈合率达100%，远期疗效良好，且远期并发症发生率低。由于解剖因素，食管病变行外科手术治疗的创伤及危险性均有所增大，因此对于早期不伴有转移的患者，ESD治疗在一些临床应用中已被证实是相对安全有效的。但迄今为止，ESD在早期食管肿瘤和癌前病变中的应用尚无大量临床资料，并且容易发生狭窄等并发症也是我们需要加以注意的。本组中10例食管病变中2例发生术后狭窄，发生率20070。食管狭窄后可予以扩张、安置支架、切开等治疗，但再狭窄率及支架闭塞、滑脱等并发症也较高。扩张后同时予以类固醇激素曲安奈德狭窄局部注射可降低再狭窄率，本组中2例术后食管狭窄，先予以球囊扩张，后在狭窄处分四个象限各给予曲安奈德0.5mL注射治疗，1个月后复查食管狭窄已治愈，现已随访12个月未再出现狭窄，但远期效果仍需更长时间的随访。
　　内镜黏膜下剥离术作为一项新开展的微创内镜技术，其长期的治疗效果及并发症发生情况少见文献报道，本研究中对我院开展的ESD病例随访结果证实治疗效果尚佳，并发症发生率低，但仍需多中心、大样本的研究证实。来源：华语消化网