临床营养支持指南的读与用

2011年全国肠外肠内营养学术会议上，南京军区南京总医院黎介寿院士报告了临床营养支持指南的读与用。

　　目前的营养支持指南存在一些问题，一是指南种类和数量多；二是当前指南A级证据少，如2009年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）指南中关于成人危重症患者的营养支持共提出71条建议，其中A级仅占2.8%、C级占33.8%、E级（专家建议）占40.8%，且307篇文献中只有2篇属于A级随机对照研究，这充分说明指南A级证据少，临床应用有一定的局限性。一项群随机对照试验观察了重症监护（ICU）危重病患者应用指南的情况，结果表明，应用循证指南并未改善患者预后。这使得我们对指南有用无用、有效无效产生质疑。2008年，Jones在《美国医学会杂志》（JAMA）上发表文章指出，营养指南在危重症救治中是有作用的，但指南本身存在局限性。因此，如何读和用指南就给临床医生提出了更高的要求。

　　第一，应当重新认识营养及与代谢有关的生理作用，因为这治疗的关键。我们需要掌握大量的生理及代谢知识，并将基础知识转化临床实践中。黎教授以2009年的肠内营养和肠外营养给予时间的矛盾为例，提出阅读指南应通读全文，仔细理解每个建议，绝不能断章取义，必要时需查阅原始资料。

　　第二，应正确认识指南指导作用。2009年《肠外肠内营养杂志》（JPEN）发表文章指出，指南并不期望本身是必需的，应用指南不能保证对预后或生存有特殊的益处，制订治疗措施应始终首先考虑患者的个体条件，其次才考虑指南所提出的建议。同时， McClave指出，指南不是法律和规定，指南不保证有益于预后，而且指南也从不能替代临床判断。

　　第三，应强调个体化治疗。最近提出的“4P 医学管理模式”明确强调了个体化医学。由于患者疾病、体质、病程、代谢等存在差别，因此要求得到个体化治疗。慎重、准确和明智的应用当前所获得的研究依据，结合医生个人专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将3者完美地结合，制定出病人最优的治疗措施，这是循证医学的一项基本原则。然而，个体化并不等于自由化，它是建立在普遍原则基础上的，因此，归根结底应正确、合理地运用指南。来源：医学论坛网