医保局突袭现场，100家医院迎来严查！飞检进入倒计时，医生这些行为被重点监管 ...

医保飞检，25省启动

8月26日，2024年国家医疗保障基金飞行检查新疆生产建设兵团启动会在第四师可克达拉市召开，国家医保局党组成员、副局长黄华波出席会议并作动员讲话。

按照工作安排，检查组将对四师可克达拉市、三师图木舒克市部分定点医药机构2022年至2023年期间医保基金使用管理情况进行重点检查。

8月24日，2024年国家医疗保障基金飞行检查宁夏启动会在银川召开。

根据飞检工作安排，检查组将对银川市、中卫市定点医药机构2022年至2023年期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况进行重点检查。

8月21日，2024年国家医疗保障基金飞行检查北京启动会召开，国家医保局党组书记、局长章轲出席会议并作动员讲话。

按照工作安排，检查组将对北京市部分定点公立医疗机构、定点社会办医疗机构、定点连锁药店2022年—2023年期间医保基金使用管理情况进行重点检查。

会议指出，要坚持较真碰硬，推进国家飞检扩面提质，从严查处超越底线的欺诈骗保行为。要坚持宽严相济，鼓励定点医药机构扎实开展自查自纠，营造自律自警的医保基金使用氛围。

据不完全统计，截至目前，国家飞检组已接连落地陕西、河北、青海、广西、内蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山东、浙江、吉林、辽宁、海南、河南、江苏、广东、湖北、北京、黑龙江、贵州、新疆、宁夏等25省（市、自治区）。

根据此前安排，此轮现场检查将于9月底前完成，预计接下来一周内，相关工作将密集推进。

当前，医保监管呈现全新面貌。其中，大数据筛查手段成为一柄利刃，为医保基金安全提供强有力的保障。

今年以来，各级医保部门强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。

国家医保局发文特别强调，大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。医保基金监管以大数据筛查线索为抓手，实现对欺诈骗保存量问题的精准打击。

7月30日，2024年全国深入整治骗取医保基金工作部署会召开。会议指出，要强化问题处置，查深查透大数据问题线索，加强举一反三，发挥问题处置的警示规范作用。

伴随智能监管手段的不断完善，欺诈骗保越发无处遁形。

大数据+第三方下场，

开启深度检查模式！

此外，大数据+第三方服务，正在逐步成为各大飞检组的绝招，全国医院大检查持续深入......

8月20日，北京市通州区人民政府发布了《北京市通州区医疗保障局基金监管工作合作服务项目》的公告（以下简称《公告》），100家定点医院迎来“穿透式"检查。

《公告》指出，北京市通州区医保局拟聘用第三方机构协助开展基金监管数据分析及现场检查工作。

检查范围包括：辖区内100家定点医疗机构，自2023年7月1日起至2024年6月30日，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行专项检查。包含数据分析及现场检查。

检查内容聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域违法行为，重点核查有无虚记、串换、过度等情况。心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。

同时，重点检查药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材等等。

其中，有12条重点违法违规行为检查方向：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保基金;

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

3.虚构药品服务项目;

4.分解住院、挂床住院;

5.不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人民医疗保障凭证情况;

6.重复收费、超标准收费、分解项目收费;

7.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

8.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用医疗保障基金结算;

9.定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗;

10.定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金;

11.定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金;

12.其他骗取医保基金支出的行为。

正所谓，专业的事交给专业的人，随着第三方专业团队加入，在检查任务划分上，也有着明显的区分。

按照区医保局要求，三方机构至少配备不少于2组的专业检查队伍，组员由医疗、信息、财务等相关专业人员组成，每组至少配备3名医学背景人员和1名财务专业人员。

在检查中，第三方机构主要负责协助医保局进行全覆盖数据分析精准锁定疑点数据，根据疑点数据开展现场检查，根据现场检查情况固定证据、出具检查问题清单及检查报告等。

需要注意的是，本次服务的工作时限自协议签订之日起，至完成最终工作报告，原则上不超过90个工作日。

多部门联动，开启穿透式监管

多部门联合拉起欺诈骗保警戒线，也对于相关问题形成更强的威慑力。

中国医疗保险近期发布的《运用穿透式监管，切实维护医保基金安全》一文中分析指出，树立穿透式监管理念，一是要坚持数据驱动，用数据描述现象、解释现象，二是要提升专业水平和敏感性，三是要逐步加强穿透式监管的系统性、制度化和规范化，将穿透式监管理念贯穿到医保基金监管全流程、全领域。

近年来，医保部门联合公安、卫生健康等相关部门，聚焦骨科、血透科、心内科等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，靶向监督。

2024年全国深入整治骗取医保基金工作部署会明确，要完善工作机制，引导定点医药机构扎实开展自查自纠，充分发挥智能监控系统作用，加快推进药品追溯码“应扫尽扫”。

国务院办公厅6月发布的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》明确，加强医药卫生领域综合监管。扎实做好全国医药领域腐败问题集中整治工作，深化体制机制改革，加强廉政建设，持续推进全链条全要素全覆盖治理。开展高费用和异常费用病例核查工作。探索运用穿透式监管，改进监管效果。