一些地方现医保基金“穿底”！国家医保局回应

国家医保局：部分地区医保基金出现阶段性赤字

“部分地区，尤其是贫困县的医保基金运行出现阶段性的赤字，确有这么个情况。另一方面，也的确出现了贫困人口‘小病大治’，住院率明显偏高，包括转诊率偏高等问题。”在前几天一场国新办新闻发布会上，国家医保局副局长陈金甫如此回答一位记者的提问。

在这场会上，国家卫生健康委和国家医疗保障局有关负责人总结了从2018年开始的医保扶贫三年行动的有关情况。

是什么引发了部分贫困县医保资金的“穿底”？陈金甫在会上表示，贫困地区医保基金的赤字原因要从两方面看：一是阶段性加大脱贫攻坚待遇保障的投入产生的基金支出，2018年以来，医保扶贫政策累计惠及贫困人口4.8亿人次，帮助减轻医疗负担近3300亿元，助力近1000万户因病致贫群众精准脱贫；另一方面，本地长期的基金运行收支问题也是客观存在的。

“这个投入不能简单用一个阶段性的赤字来评价。”陈金甫认为，从整个国家战略来看，在脱贫攻坚中加大对贫困人口医疗服务的投入，加大保障力度，加大基金的投入，这是必需的一个成本。

“正如会上提到的‘小病大治’、转诊率偏高、住院率偏高，这些都是导致很多贫困地区医保基金亏损出现的非常重要的原因。”长期在医保扶贫一线的陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才对《看医界》说，在基层医疗机构，由于没有起付线，贫困病人的实际报销比例不能低于90%，一定程度上放大了部分病人的住院需求；再加上大医院的保障水平更高，贫困病人的报销比例提高，部分贫困地区也出现了过度地转诊现象。而这些过度医疗，浪费了医保基金。

《半月谈》的报道数据就显示，某一中部省份的一个市有城乡居民310万，贫困人口占比约1/5，每年医保基金支出占整体支出的2/3。

对于会上提到的“本地长期的基金运行收支问题”这一医保赤字影响因素，医保领域研究者码万祺说：“一些贫困地区出现医保基金赤字，其原因也并非直接来自医保扶贫政策待遇。”

他分析，一方面，有些统筹地区在职退休比、社会抚养比面临严峻形势、趋势，医保基金收入疲弱，支出压力持续加大；另一方面，有些统筹地区在基金运行的战略购买效率、支付效率、经办监管水平上仍有很大潜力挖掘。

“归根结底，在医保基金开源受限的情况下，在不削弱人民健康利益保障的前提下，发挥存量改革作用，杜绝浪费、腐败，是推动医保改革、维护基金安全的必由之路。”码万祺说。

医保扶贫三年行动：贫困人口基本实现应保尽保

医保扶贫还要从三年前的一份文件说起。2018年10月，《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》（医保发〔2018〕18号）出台，三年行动提出了到2020年，农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围，医疗保障受益水平明显提高，基本医疗保障更加有力的任务目标。

具体为：

一、实现农村贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到100%。

二、基本医保待遇政策全面落实，保障水平整体提升，城乡差距逐步均衡。

三、大病保险加大倾斜力度，农村贫困人口大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、逐步提高并取消封顶线。

四、医疗救助托底保障能力进一步增强，确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度。

五、促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本，减轻农村贫困人口目录外个人费用负担。

六、医疗保障经办管理服务不断优化，医疗费用结算更加便捷。

如今，医保扶贫三年行动已到收官之时，执行情况如何？

根据国家医保局待遇保障司负责人樊卫东介绍，一方面，从参保覆盖情况来看，贫困人口基本上实现了应保尽保。另一方面，从保障效果来看，通过三重制度保障（基本医保、大病保险、医疗救助）实现梯次减负，贫困人口医疗费用负担得到了明显减轻。

医疗扶贫过度引发医保基金穿底风险：多地已现收不抵支

“县里的医院和医保局快成仇人了”，《半月谈》近期一期报道中，用这句话形象地反映出中部省份某县因医疗扶贫过度而引发的主要的支付方医保局和医院之间的博弈。

根据报道，该县县人民医院去年医保超支600万元，其中300万元需要医院自行垫付，而今年县医保预付额不增反降，医院担心会亏损更多，拒绝与县医保局签订预付合同。“两家谈不下来，都快成仇人了，作为分管领导，两边反复协调，搞得很累心。”该县一名分管医疗的副县长说。

该县不仅仅只有上述县人民医院医保超支，该县医保局局长对《半月谈》说，他所在县医保超支了1400万元，另一县超支1800万元。由于市医保资金紧张，要求各县在上年预付额度基础上逐年减少10%，县医保只能削减各医疗机构的预付额。

该县医保局局长说，该市14个县中有11个是贫困县，2017年该市城乡居民基本医保的基金稍有结余，但到了2018年、2019年都没有结余。

从全国范围来看，官方数据显示，2018年以来，医保扶贫政策下整个医保支出达到3300多亿。

实际上，不仅仅是部分贫困县出现了医保赤字现象。

根据浙江省绍兴市上虞区医保分局的公开数据：2019年，上虞区城乡居民医保统筹基金当年赤字4293.46万元，赤字部分金额由财政全额补足。

放眼全国，中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏曾在一份报告中写道：虽然从全国整体情况看，医保基金并未出现当期赤字，但实际上地区差异巨大，2018年已有106个统筹区的职工医保和183个统筹区的居民医保出现当期收不抵支，缺口金额分别为83.4亿和154亿元。

规范地方的决策权限，规范三重保障制度的边界

在这场会上，总结三年医保扶贫的同时，樊卫东又官宣了医保局的下一步的行动。

一是积极争取加大财政投入。加快健全稳健可持续的筹资机制，加大基金的运行管理和风险预警；完善筹资和待遇调整机制，均衡各方筹资责任分担，争取财政加大对医疗救助的投入，拓宽救助资金的筹资渠道，巩固提高统筹层次，做大做强基金池子，提高抗风险能力。

二是健全完善医疗保障的相关制度机制。坚持基本制度、基本政策和基本标准，正在加快研究医疗保障待遇清单制度，着力规范地方的决策权限，规范三重保障制度的边界，促进制度衔接，发挥保障合力。各级地方政府要依法依规来行政，促进制度机制的健全。

三是引导地方妥善治理过度保障。制止看病“不花钱、领补贴”，分类整治明显超标和混淆制度保障功能的一些保障措施，分阶段指导地方做好政策的过渡和衔接。

四是加强部门协同，规范引导贫困人口合理就医。协同卫生健康部门规范分级诊疗，促进定点医疗机构规范合理地提供医疗服务。

对于上述部分行动安排，徐毓才说：“着力规范地方的决策权限，也就是地方政府不能随便调整国家医保政策，规范三重保障制度的边界，在国家医保责任清单里边它就有明确的规定。”

徐毓才认为，按照政策设计，基本医保重在保基本，要充分体现公平性、广覆盖性和保基本特点；大病保险重在保大病，因此在政策设计方面起付线相对较高，适当拉开报销比例，对于重大疾病应该明显提高报销比例，切实减轻群众的大病负担；民政救助重点在于关注“贫困人群”，因此其救助线应该比较低，是否困难需要严格审核。