疾病“分组方案”来了，DRGs两个重磅文件发布

昨日，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号，以下简称《通知》），正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）两个技术标准。其中，《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，包括了26个主要诊断大类，376个核心DRG,其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

今年6月，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，北京、上海、天津、邯郸、临汾等30个城市作为疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市。

而此次发布的《技术规范》和《分组方案》则正是在全国30个试点城市收集了6200万份病例数据进行大数据统计分析验证之后所出台的两份纲领性的标准，同时也是在总结前期各地DRG试点经验的基础上编写而成。

所谓DRG（Diagnosis-Related Groups），即“疾病诊断相关分组”。其是一种将住院病人分类和分组的方法，该方法基于病人的病历，参照相关医疗要素，按照ICD-10的诊断码和操作码，使用聚类方法将临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院者分为同一组，并编制各诊断相关组的编码、确定各组的费用偿还标准。

作为医保支付及管理工具，DRG付费的方式兼顾了病人、医院、医保等各方利益，将药品和耗材内化为医疗机构成本要素，有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，促进医疗机构运行机制转换。

当前，DRG收付费已经在40多个国家进行了运用，国内外经验证明，收付费方式改革是促进三医联动改革最重要和最有效的抓手。如今，我国大部分地区开展了形式多样的收付费方式改革，但覆盖的患者和医疗服务内容有限，管理精准度不高。

据国家医疗保障局医药服务管理司司长表示，此次的DRG试点是围绕“制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板”的目标任务，依照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三年三步走的推进策略开展工作，具体来说，即“今年做好顶层设计、明年模拟运行、后年开始实际付费”。

根据《通知》要求，国家医保局要求，在未来三年内，试点城市的医疗机构将统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准。

同时，试点城市医保经办机构应建立信息业务编码标准维护团队，开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关借口改造等工作，推进信息业务编码标准落地应用，在全国使用“通用语言”。

此外，国家医保局还要求，试点城市和所在省（区）也要相应组建本地专家队伍，包括医保管理、信息技术、统计分析、病案管理、临床医学等各方面的专家，打造专业化的管理队伍，提高管理水平，保障试点工作顺利实施和推进，国家医保局将同步开展DRG付费国家试点监测评估工作，并重点监测各试点城市工作进展，评估DRG付费改革成效，并采取适当方式公布有关结果。

国家医疗保障DRG分组与付费技术规范.pdf

国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案.pdf