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发表于: 2018-2-11 11:10:49 | 显示全部楼层

导读:近年来,随着隧道技术的不断开展,越来越多的内镜医师及一部分外科医师加入到该行业中来,相关的临床研究也不断进展,高级别循证医学研究成果不断涌现,使得该技术得到不断完善。但是,目前对于该技术包括适应症、禁忌症,术中内镜操作规范以及患者围手术期处理等问题均无统一共识。因此,2017年11月,中华医学会消化内镜学分会;中国医师协会内镜医师分会;北京医学会消化内镜学分会;中国医疗器械行业协会消化内镜创新发展分会消化内镜创新发展分会联合召开了“专家共识研讨会”经参会专家充分讨论,根据会议上提出的相关规范意见,形成了消化内镜隧道技术专家共识草稿,并经过反复讨论和修改,形成了“消化内镜隧道技术专家共识”。现将该共识意见进行概述及分析。

1 隧道技术遵循的原则

隧道技术的好处是将消化管壁由1层变成2层。我们可以利用黏膜层或固有肌层隔离消化管腔与人体的其他腔隙,避免气体和消化液进入其他间隙,保证人体结构的完整。隧道技术是符合未来腔镜手术原则的:

(1)遵循腔隙完整原则尽可能将操作的入口、途径、目标位置放在同一个腔隙内;

(2)在有菌与无菌条件下,以无菌条件为首选;

(3)在有化学剌激与无化学剌激条件下,以无化学剌激为首选;

(4)在有自然腔道与无自然腔道条件下,以有自然腔道为首选,自然腔道的选择,应该首先符合第(2)、(3)条原则;

(5)在入口与手术部位距离方面,在遵循上述原则的同时,遵循就近原则;

(6)具有良好的预防与止血技术,并有候补措施能够保证几乎100%的止血率;

(7)具有熟练预防与封闭腔隙间相互贯通的技术,保证能够恢复人体原有腔隙的完整与闭合状态;

(8)遵循肿瘤完整切除与防止转移原则。


2 隧道技术在黏膜层病变中的应用

隧道技术在黏膜层病变中的应用即隧道式黏膜下剥离术(endoscopic submucosal tunnel dissection,ESTD),主要适应于大于食管1/3周且符合食管早癌及癌前病变内镜切除适应症的病变。在胃和结直肠中,由于其腔隙不是直筒状,构建完整的黏膜下隧道十分困难,因此,ESTD在胃和结直肠中的应用目前开展较少。

ESTD根据隧道的数量可分为单隧道ESTD和双隧道ESTD。为了在建立黏膜下隧道过程中方便快捷,一般一条隧道宽度在2cm左右,因此小于食管1/2周的病变推荐单隧道ESTD,大于1/2周的病变推荐双隧道ESTD。

1. ESTD的操作方法及技术要点

该共识对ESTD的操作方法进行了详细的介绍,形成了一套完整的操作规范。ESTD实现了不开胸、不开腹治疗环周型早期食管癌,但是该技术对于术者而言仍然具有很高的要求,需要术者有丰富的内镜治疗经验。在进行ESTD的治疗时,要尽量保证固有肌层的完整性。另外,在黏膜下层中1/3部下刀,即可不损伤固有肌层又可以完整切除病变。

2. ESTD与传统ESD技术的比较

ESTD较传统ESD技术相比,具有以下多方面的临床应用优势:

  • ESTD剥离速度快,手术时间大大缩短
  • ESTD手术并发症少,住院费用低
  • ESTD肿瘤根治性切除率高


3 隧道技术在固有肌层病变中的应用

1. 经口内镜下肌切开术

经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)通过在食管黏膜下层建立一条隧道,将食管下括约肌(lower esophageal sphincter,LES)全层切开,可最大程度上的缓解LES压力,同时通过封闭保存完整的隧道黏膜起到良好的防止穿孔的作用。目前,POEM是一种相对安全、有效的内镜下微创治疗贲门失弛缓症(achalasia cardia,AC)的方法。

(1)内镜下分型和分级本共识采用我国自己的分型分级方法,对内镜下食管形态采用Ling分型。并且,在POEM治疗前对食管黏膜炎症进行了分级,在建立黏膜下隧道过程中对食管黏膜下层进行黏连度分级。这些分型及分级方法不仅有助于帮助操作者选择合适的手术方法,有效降低手术并发症的发生,也可以预测POEM的手术风险。

(2)POEM在困难病变中的应用:对于Ling IIc、II型,由于食管下段严重扭曲、扩张,标准长度隧道往往在翻越宽大的半环形结构形成的“山脊”时极困难,易迷失方向和误伤隧道黏膜,此时应考虑行短隧道POEM术建议采用短隧道技术。所谓短隧道POEM是指从胃食管结合部口侧5cm处建立隧道至胃食管结合部肛侧2cm,整个隧道长度约1cm,较标准隧道(12cm)短。与接受传统隧道长度的POEM术的患者相比,短隧道POEM术肌切开长度短,对机体的损伤小,对IIc型的手术成功率明显提高,并发症发生率明显低于传统隧道长度POEM术。

(3)POEM标准操作流程:本共识在一系列临床研究的基础上推荐了一套标准的操作流程,其主要推荐内容包括:

①患者禁食48h,禁水6h,术前胃镜下生理盐水冲洗清理食管腔,患者采用仰卧右肩抬高位给予气管插管全麻,术中全程应用CO2;

②Ling I、IIa、IIb型AC采用标准隧道,Ling IIc、III型建议采用短隧道;

③推荐应用倒T型隧道开口;

④建立隧道过程中切断粗大血管,血管断端缩入肌层导致止血困难时,可采用切开止血法进行快速有效的止血;

⑤建议采用渐进式全层肌切开;

⑥如出现黏膜侧破损,推荐应用金属夹或生物蛋白胶进行封闭;

⑦如出现并发症,按相应处理方法可安全、成功的进行内科保守治疗;

⑧初步表明POEM的中远期疗效同外科手术相当,有望成为临床一线治疗方案。该标准操作流程对于规范手术操作、选择合适的操作方法、减少操作中及术后的的并发症具有良好的指导意义。

2. 经黏膜下隧道内镜切除术

固有肌层肿瘤的治疗一直以来是通过胸外科、普外科手术进行治疗,若用传统的内镜下切除法,风险会很大,主要是因为发生食管穿孔的风险高,一旦发生穿孔,患者必须急诊外科手术,因此内镜手术治疗一直以来局限于固有肌层以内。消化内镜隧道技术的出现,实现了切除固有肌层肿瘤的同时,可以完整地保留食管的黏膜层,这样就不会发生穿孔。因此经黏膜隧道下内镜切除术(submucosal tunneling endoscopic resection,STER)—经出现,很快就取代了大部分胸外科、普外科的手术,成为了固有肌层肿瘤的首选方案。

指南指出,STER切除固有肌层来源肿物的适应症包括短径小于3.5cm、经超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)、CT等评估与周边无粗大血管包绕的固有肌层来源良性病变。但是,在贲门区域,由于解剖结构复杂,贲门部位的固有肌层病变形态多不规则,呈多脚形或生姜样,导致整块切除率较食管部位低。且贲门周围固有肌层肿物在黏膜下隧道内不易寻找,可进行术前美兰标记定位缩短寻找病变的时间,提高手术效率。

4 隧道技术在固有肌层以外的腔外病变中的应用

隧道技术能够实现切除固有肌层的同时,保持黏膜层的完整。同样,在保持黏膜层完整的情况下,可以穿过固有肌层,进入腔外进行手术。但腔外隧道技术的应用主要开展了动物实验的研究。

转自:医脉通消化科
来源:令狐恩强.消化内镜隧道技术专家共识(2017,北京)解读[J].中华胃肠内镜电子杂志.2017,4(4):159-161
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