设为首页 收藏本站 切换到宽版
立即注册
 找回密码
 立即注册

QQ登录

只需一步,快速开始

管理员
发表于: 2016-12-8 15:31:45 | 显示全部楼层

转自 中华内科杂志   作者 王小钦

临床实践指南的价值已经深入人心,多数医师和患者都愿意遵照指南来进行诊断和治疗。但是指南的数量逐年增加,而且针对同一问题有多个指南,让人不知如何取舍,也有的专家认为指南束缚了个体化治疗、遏制了创新,因而排斥指南。所以,在合理应用指南之前,应该首先知晓一些基本的概念和应用原则,防止出现盲目无条件接受或全盘否定这些极端做法。



一、临床实践指南内涵的变迁

由于各地区和各医师之间医疗水平存在差异,有必要制定规范的指导医疗实践的文件。我国20世纪80年代开始制定诊疗常规,委托某一领域比较著名的专家撰写,由卫生管理机构统一发布。20世纪90年代以后由一个专家小组讨论后撰写,称为非正式专家共识性声明。既往这些均称为临床实践指南,但现在对实践指南有了明确和公认的定义,上述诊疗常规、非正式专家共识声明不再是严格意义上的临床实践指南。


从美国医学研究所(IOM)对临床实践指南的定义的变化,我们可以看出临床实践指南的内涵已经发生了显著的变化。1990年IOM的定义是:系统开发的多组指导意见,帮助医生和患者针对具体临床问题作出恰当处理和决策,从而选择合适的卫生保健服务[1]。2011年IOM的定义是:通过系统综述生成的证据以及对各种备选方案进行利弊评价和权衡之后提出的最优推荐意见[2]。该定义强调了循证医学方法的重要性,要求在寻找相应的证据和通过系统的文献评价、权衡利弊后提出推荐意见。


2014年6月1日起美国国立指南文库收录指南的标准也随之发生了变化,现在的收录标准是[3]:系统方法制定的指南、证据是基于系统综述的方法(应用了系统综述方法、描述了全面的证据检索方法、有证据总结表、有证据和推荐意见相关性的证据概要表)、由政府或医疗机构组织发起制定的(非个人)、包括各种推荐意见的利弊和可以备选的建议、5年内制定或修订的新版本。

从国际上公认的临床实践指南定义和著名的指南文库收录标准,可以看到现在的临床实践指南是基于循证医学方法制定的循证临床实践指南。但是,现阶段国内制定的多数指南仍以非正式专家共识声明为主,循证指南还较少,是我们需要努力的一个方向。



二、临床实践指南制定方法的标准化

国际上有许多专门制定指南的组织,比较著名的有英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、美国IOM、世界卫生组织(WHO)、苏格兰校际指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)等。各个机构都提出各*定指南的步骤和标准,归纳起来包括:确定指南范畴、成立指南制定小组、签署利益冲突声明、提出具体临床问题、检索文献选择合格的研究、以系统综述的方法进行证据综合、评价证据质量、通过专家共识方法形成推荐意见内容和推荐强度、撰写和发布指南、定期更新[4]。


制定临床实践指南最关键的步骤和核心包括:系统全面地收集证据,对证据质量进行评价和分级,根据证据的级别,以及根据临床实际情况、医疗资源、成本效益、患者价值观等全面权衡利弊后提出指南的推荐意见及其推荐强度。



三、证据等级与推荐强度的关系

经过全面检索文献、筛选文献后把需要的证据进行系统综述,得出证据体(evidence body),然后对这些证据体进行质量分级。现在常用的证据质量分级方法是GRADE(grading of recommendations assessment, development and evaluation)方法,该证据分级系统把证据质量分为高、中、低、极低4个级别。一般而言,高级别的证据是强推荐,低级别证据是弱推荐,但是并不一定是一一对应的关系。除了证据质量级别以外,还要权衡干预措施应用后的利弊、患者的价值观和偏好、卫生资源使用和分布情况等(图1)。从证据到形成推荐意见,需要应用专家共识方法来达成一致的推荐意见,正式的专家共识方法包括德尔菲法、共识形成会议法、名义群体法等。所以,在临床实践指南的制定过程中仍需要专家共识的方法,是制定过程中不可缺少的步骤。专家共识达成后,在指南中以1A、1B、1C、2A、2B、2C来表示推荐强度和证据质量,1代表强推荐,2代表弱推荐,A、B、C代表证据质量等级。证据质量较差的C级证据可以是强推荐(1C),而A级证据也可以是弱推荐(2A)。例如,妊娠妇女合并免疫性血小板减少症,需要进行治疗时可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白(1C)[5],虽然没有系统综述或随机对照试验(RCT)等高质量的证据支持,但是因为安全性高,医师和患者接受程度高,观察性研究发现有一定的疗效,证据等级为C,但是推荐强度为强推荐。


图1 从证据到指南推荐意见的过程


同一证据在不同的国家、不同地区、不同医疗资源、不同人群中都可能有不同的推荐强弱。例如,某新靶向药物,证据质量为高级别,国外为首选药物,但是国内还没有上市,则无法应用,在国内指南中只能是弱推荐,而首选其他药物;某一项昂贵的检查,在诊断和随访肿瘤中证据为高级别,但是国内没有纳入医疗保险,或者边远地区根本就没有相应设备,则国内指南只能是弱推荐。所以,需要制定适合国情的中国指南就不能简单翻译国外指南,这也是需要制定基层社区医院、边远地区医院指南的原因之一。



四、临床实践指南应用中存在的问题

目前针对同一问题有不同的指南,质量也良莠不齐,临床医师需要对指南的质量进行评价,然后选择高质量的指南应用于临床,选择和评价指南是临床医师应该掌握的基本技能之一。


现在临床指南数量庞大、内容复杂,是不利于临床实施和应用的原因之一。例如,2005年国外对某家医院急诊24 h医疗服务的统计结果显示,与其中18例患者具有的44种需要马上处理的病症相关的国家指南长达3 679页,而阅读这些指南就需要5 d时间[6]。如何把各个指南融会贯通、合理选择和应用也是临床医生应该掌握的一个重要技能。


但是也存在有的临床问题已经有明确的指南推荐意见,临床医师就是不采纳的情况。例如,国内输血前常规应用地塞米松或非那根预防输血相关的急性过敏反应,其实并没有足够的循证医学证据和指南推荐,但是临床医师还是按照多年习惯预防性用药。有1项RCT研究把输血患者分为输血前应用非那根和安慰剂两组,发现预防性应用非那根并不能减少输血反应。多项回顾性研究也发现预防性应用地塞米松不能减少过敏反应。根据这些文献证据,在2012年发表的英国血液学标准委员会制定的"急性输血反应调查和处理指南"中指出"输血前没有证据支持常规预防性应用抗组胺药或糖皮质激素"[7]。但是临床医师还是常规预防性用药,究其原因,可能是医师对指南不熟悉,或者是惯性思维、态度保守等因素阻碍了该指南推荐意见的临床实施,所以指南的推广、传播、实施非常重要,比制定一项新指南更重要和困难。


国外一些指南制定严谨,内容全面,很受医师的欢迎,所以国内一些指南仅仅是简单地翻译国外指南,直接拿来应用,但是因为存在患者价值观、卫生资源分布、医疗保险等问题,可能并不完全适用于国人,需要经过正规的改编才可以应用。



五、临床实践指南的应用原则和注意事项

临床医师在应用指南时要掌握一些基本的原则和方法。


1.指南众多,如何选择高质量的指南?指南制定、发表和评价工具(AGREE Ⅱ)是现在较公认的指南质量评价方法,包括6个领域23个条目。对每个条目进行1~7分的评分,最后进行综合评分,分值越高,质量越好。需要2~4个人对每项进行独立评分,比较麻烦,所以适用于细致、研究性的评价[8]。在临床实践中,临床医师可以对照下列几条对指南的真实性和实用性进行快速评价,而不进行复杂的评分:真实性主要包括该指南是否包括近12个月以来最新、最全面的文献证据,并采用科学的方法如系统综述等方法对这些证据进行分析、评价和分级;每一条推荐意见均有推荐分级、文献出处;实用性主要指是否包含了全部可能应用的人群(如儿童、孕妇等特殊人群),是否包含了生命质量、成本费用等各种患者关心的结局指标。总体而言,循证指南的质量高于专家共识。


2.指南应用的基本原则。如果患者的病情符合指南推荐的应用条件,应该尽量采用指南的建议,特别是强推荐的意见,证据等级为A级的指南意见更要优先考虑和应用,没有特殊的理由不应该拒绝应用。


3.指南与个体化治疗并不矛盾。指南并非法规,而是推荐建议,根据个人经验、患者具体情况可以不采用。指南往往不适用于复杂的、有多种合并症的患者,这时临床医师应该以患者为中心,个体化决策,可以超越指南,以期达到最佳疗效。例如,对于慢性病贫血、肾性贫血的患者,促红细胞生成素治疗是指南强推荐的意见,但是如果该患者以前有血栓形成史,属于容易发生栓塞的高危人群,则要慎重选择,即使应用也需要减量,不能完全按照指南提供的参考剂量,因为该药有增加栓塞的风险。


4.当多个指南的推荐意见不同时,要结合国情、患者意愿、医疗条件等综合考虑。例如,美国指南认为血小板计数与新生儿出血发生率没有明确的因果关系,25%新生儿的血小板计数<150×109/L,发生大出血的概率很低,有的新生儿血小板计数正常,但仍发生蛛网膜下腔出血。所以美国指南认为没有证据支持所谓的分娩前后安全阈值是多少,也没有对新生儿血小板计数提出安全阈值[5]。但是荷兰指南提出麻醉、新生儿安全的血小板阈值为>50×109/L。结合中国国情,医患关系比较紧张,临床医师应该采用比较保守的安全阈值,即检测新生儿血小板计数,使之>50×109/L,低于该值时应该给予治疗。所以,临床医师处理患者时要结合临床实际、结合患者个体情况、医疗环境等综合判断,进行临床决策,不能一味依赖指南,也不能置之不理。当有多个指南意见不同时,要科学、合理决策。


5.如何应用国外指南?国外许多指南制定严谨、质量可靠,深受广大医师的喜爱,但在应用时要注意国内的适用性。由于不同国家或地区间文化、经济的差异,即使是基于相同的证据也可能会导致推荐意见的差异,这意味着在一定环境下产生的指南可能并不适合于另一环境,需要结合国情改编后应用。例如,美国输血指南提出对于成人慢性贫血患者的输血指征是Hb<70~80 g/L,而国内由于血源紧张和患者对长期输血有恐惧心理,一般为Hb<60 g/L方输血,多数患者可以耐受,没有显著的不良反应。又如,世界各国指南均推荐急性心肌梗死后早期数小时进行经皮冠状动脉介入治疗,但我国绝大多数基层医院没有条件开展这项治疗,这时采用药物治疗就是首选的方法。国际上正规的指南改编方法有指南改编(ADAPTE)协作组提出的利用现有指南改编、制定高质量指南的一整套方法[1]。


6.指南不会阻碍创新。临床医师不应该以个体化治疗、需要创新为借口,抗拒学习和应用指南。临床医师的学习有几个过程:首先是学习基本原理,机械地应用和模仿,在初级阶段很难因地制宜运用;然后是在实践中加深对知识的理解,了解应用环境和应用条件,比较熟练和灵活地运用各种知识,包括指南;最后才能达到依据常识、证据、想象、指南等,快速、直觉地做出专家型的推理和判断的阶段,只有这个阶段才可能出现保障患者安全条件下的创新。所以临床医师只有在学习指南、熟悉指南后,才能在复杂的条件下做出快速、正确的判断,达到专家级水平,才可能创新,指南并不会遏制创新[6]。


7.临床医师在应用指南的过程中可以从指南中寻找新的课题方向。比如美国免疫性血小板减少症指南中大多数的推荐等级为1B、2B、1C、2C,很少有1A和2A推荐等级,说明证据来源的原始研究多数为观察性研究,很少有RCT研究。因此,从指南中我们可以寻找到新的课题方向,如果只有C级证据,就是一个值得做的课题。这也是临床医师从证据使用者到证据提供者的转变过程。


总之,临床医师应该十分重视指南的合理应用,理解指南的内涵、制定方法、证据等级与推荐强度、质量评价方法、应用原则等基本概念,才可能正确、科学地运用好指南,做出精确的临床决策。


参考文献略

本文来源: 王小钦. 正确理解和应用临床实践指南 [J]. 中华内科杂志,2016,55( 12 ): 913-916. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2016.12.001


本帖子中包含更多资源

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?立即注册

x
跳转到指定楼层
您的鼓励和督促是我最大的动力
回复

使用道具 举报

新华
发表于: 2017-9-6 16:55:59 | 显示全部楼层

终于理解了临床实践指南,实用
回复 支持 1 反对 0

使用道具 举报

鬼谷仙师
发表于: 2017-7-18 11:21:44 | 显示全部楼层

学习了,好东西
回复 支持 1 反对 0

使用道具 举报

求知
发表于: 2016-12-26 08:51:46 | 显示全部楼层

同一证据在不同的国家、不同地区、不同医疗资源、不同人群中都可能有不同的推荐强弱.
回复 支持 反对

使用道具 举报

求知
发表于: 2017-1-5 07:46:09 | 显示全部楼层

非正式专家共识声明不再是严格意义上的临床实践指南。
回复 支持 反对

使用道具 举报

lituyi
发表于: 2017-7-25 23:31:15 | 显示全部楼层

谢谢,学习了
回复 支持 反对

使用道具 举报

lituyi
发表于: 2017-7-25 23:32:23 | 显示全部楼层

非常好,谢谢你的分享,加油
回复 支持 反对

使用道具 举报

41272771@qq.com
发表于: 2017-9-5 11:12:16 | 显示全部楼层

谢谢,收获较大
回复 支持 反对

使用道具 举报

41272771@qq.com
发表于: 2017-9-6 18:40:50 | 显示全部楼层

收获颇丰
回复

使用道具 举报

黄*
发表于: 2017-10-16 22:38:27 | 显示全部楼层

很好                    。
回复 支持 反对

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

版权所有:北京英芙麦迪科技有限公司       

地址:北京市顺义区临空经济核心区天柱西路10号2幢2层2301-2302室

电话:80429898-852        邮件:hmp@bjhanmi.com.cn

互联网药品信息服务资格证书 京ICP备07502511号-4

(京)-非经营性-2014-0002       京公网安备110113000333

快速回复 返回顶部 返回列表